Atrioventricular Block: Does This Patient Require a Pacemaker?

Una paziente di 71 anni, senza anamnesi significativa per cardiopatia, lamenta da qualche tempo vertigini e senso di mancamento (mai sincopi) mettendosi in posizione eretta. All’obbiettività nulla di rilevante. Al Pronto Soccorso viene registrato l’ECG riportato nella Figura.

Qual è l’interpretazione di questo ECG? La paziente necessita di un pacemaker?

L’elettrocardiogramma mostra ritmo sinusale con extrasistolia ventricolare bigemina con morfologia a BBS con asse a –30º. Dopo ogni extrasistole (che ha un intervallo di accoppiamento costante) l’intervallo PR si allunga progressivamente, sino a una P bloccata. La sequenza segnala un fenomeno di Wenckebach dovuto a una conduzione nascosta retrograda dei battiti extrasistolici. Essa determina una progressiva refrattarietà della conduzione AV che si evidenzia con intervalli PR di durata crescente, sino al blocco AV. La costanza dell’accoppiamento extrasistolico depone contro un meccanismo parasistolico per l’attività ectopica; inoltre, il fatto che l’extrasistolia scompaia in assenza del battito sinusale precedente fa presupporre per l’extrasistolia una attività “triggerata” attraverso “post-depolarizzazioni” (afterdepolarizations) tardive. La Figura nella pagina seguente (pannello A) esprime graficamente il meccanismo patogenetico dell’aritmia, mentre il pannello B mostra il tracciato dello studio elettrofisiologico con normale conduzione del primo battito e con la registrazione di un potenziale hisiano tardivo (Hr) dopo l’extrasistole con conseguente completa refrattarietà del nodo AV al battito sinusale successivo (da alto in basso: derivazione ECG V3, potenziale hisiano distale (d) e prossimale (p), derivazione unipolare (Uni) da elettrodo hisiano distale.

Allo studio elettrofisiologico, il focus ectopico era localizzato a livello del ventricolo destro tra il fascio di His e la crista supraventricularis. L’ablazione con radiofrequenza ha posto fine all’extrasistolia che non si è più ripresentata a un follow-up di 3 anni. Questa paziente non necessitava di un pacemaker.