Gli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi: prevengono gli episodi di fibrillazione atriale?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Gli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi (MRA) rappresentano un caposaldo della terapia dello scompenso  cardiaco  (HF)^[1] McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–726. … Continua a leggere. Tuttavia, non è noto se questa azione benefica sia esercitata anche nei pazienti scompensati in fibrillazione atriale (AF), nei quali alcuni interventi farmacologici (come i betabloccanti) e non farmacologici (come la resincronizzazione miocardica) appaiono meno efficaci che in assenza di questa aritmia^[2]Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation:results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial … Continua a leggere. Inoltre, alcuni dati mostrano come i MRA possano prevenire la fibrosi e il rimodellamento elettrico dell’atrio, generando l’ipotesi che questi farmaci siano in grado di esercitare una azione preventiva sulla comparsa o sulle recidive di fibrillazione atriale^[3]Milliez P, Deangelis N, Rucker-Martin C, et al. Spironolactone reduces fibrosis of dilated atria during heart failure in rats with myocardial infarction. Eur Heart J 2005; 26:2193–9. … Continua a leggere. Ciò nonostante anche questa potenzialmente importante prerogativa dei MRA non ha avuto conferme certe in clinica.

Lo studio in esame

Gli autori hanno condotto una prima meta-analisi di 7 studi randomizzati che hanno confrontato l’efficacia dei MRA vs placebo/standard care in pazienti con malattia cardiovascolare nota o fattori di rischio cardiovascolare, includendo globalmente 20.741 partecipanti, con età media di 65,6 anni di cui 32% donne, seguiti per un follow-up medio di 33 mesi. I MRA hanno ridotto l’endpoint composito morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso (HF) del 18% (RR = 0.82; 95% CI: 0.74–0.90) rispetto a placebo; questo effetto era presente sia in pazienti con HF (RR = 0.81; 95% CI: 0.67–0.98) che in assenza di HF (RR = 0.84; 95% CI: 0.75– 0.93, P for interaction =.77). Il beneficio, tra i pazienti HF, riguardava solo i pazienti con HFrEF (P for interaction=0.02 rispetto ai pazienti HFpEF). Si sono ottenuti risultati analoghi analizzando separatamente le due componenti dell’endpoint (morte cardiovascolare e ospedalizzazioni per scompenso). Una seconda meta-analisi ha verificato l’efficacia dei MRA versus placebo in pazienti stratificati in base alla presenza o meno di AF. Sono stati considerati 5 trial (di cui 4 in pazienti con HF) che hanno globalmente incluso 7.003 partecipanti (età media 66,7 anni, 34,3% donne, follow-up medio 26,3 mesi). I risultati hanno mostrato che, tra i pazienti con HF, i MRA riducevano, per quanto in maniera non significativa, il rischio di morte cardiovascolare o HF del 18% nei pazienti non in AF (HR = 0.82; 95% CI: 0.63–1.07) e del 5% nei pazienti in AF (HR = 0.95; 95% CI: 0.54–1.66, P for interaction = P= .65). La successiva meta-analisi aveva lo scopo di verificare l’incidenza di AF in una popolazione che includeva pazienti arruolati in trial per HF, nefropatia cronica o altre patologie cardiovascolari. Sono stati considerati 20 trial (21.791 partecipanti, età media: 65,2 anni, 31,3% donne, follow- up medio 29,7 mesi); i risultati hanno mostrato che i MRA riducevano i parossismi di AF, sia di prima insorgenza che ricorrenti (vedi Tabella) indipendentemente dalla presenza di HF.

Take home message

Gli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi sono efficaci nel prevenire eventi cardiovascolari, sia nei pazienti con scompenso che in quelli senza scompenso e, probabilmente, in modo indipendente dalla presenza o meno di fibrillazione atriale. Questi farmaci sono anche utili nel prevenire gli episodi di fibrillazione atriale sia di prima insorgenza che ricorrente.

Interpretazione dei dati

Un risultato rilevante dello studio, secondo gli autori, è la dimostrazione dell’efficacia degli antagonisti recettoriali dei mineralcorticoidi (MRA) nei pazienti scompensati in fibrillazione atriale. Questa tipologia di pazienti non sempre risponde adeguatamente agli interventi farmacologici e non farmacologici che compongono il nostro armamentario terapeutico: infatti, per i betabloccanti è stata segnalata un’efficacia limitata nel ridurre l’endpoint composito di mortalità e nuove ospedalizzazioni rispetto ai pazienti in ritmo sinusale^[4]Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation:results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial … Continua a leggere. Così pure vi sono segnalazioni di risposte inadeguate alla resincronizzazione miocardica in presenza di fibrillazione atriale^[5]Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235–43. … Continua a leggere. Vi è da considerare che la popolazione dei pazienti scompensati con tale aritmia presenta un rischio più elevato di quello presentato dai pazienti in ritmo sinusale. Perciò, una riduzione analoga di rischio relativo comporta in realtà un maggior guadagno in termini di rischio assoluto. L’altro dato significativo dello studio riguarda la capacità dei MRA di ridurre l’insorgenza di fibrillazione atriale sia essa di prima insorgenza o una recidiva. Questo effetto favorevole si manifesta sia nei pazienti scompensati (o con disfunzione ventricolare sinistra) sia nei pazienti senza scompenso: quest’ultima popolazione era prevalentemente composta da pazienti diabetici con nefropatia cronica, arruolati a finerenone o placebo nello studio FIDELIO^[6]Filippatos G, Bakris GL, Pitt B, et al. FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone Reduces New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes.J Am Coll … Continua a leggere. Il dato è interessante, tenuto conto che sia gli ACE-inibitori che i sartani riducono i parossismi aritmici da fibrillazione atriale solamente nei pazienti scompensati. Il finerenone è un MRA non-steroideo, dotato di alta affinità recettoriale che conferisce un elevato profilo di sicurezza e il cui utilizzo si associa a una minor potenziale alterazione elettrolitica rispetto agli altri MRA. Inoltre, possiede un’azione di contrasto alla fibrosi e al remodelling atriale^[7]Lavall D, Jacobs N, Mahfoud F, Kolkhof P, Böhm M, Laufs U. The non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonist finerenone prevents cardiac fibrotic remodeling. Biochem Pharmacol … Continua a leggere, caratteristiche che lo rendono idoneo a una profilassi sia primaria che secondaria della fibrillazione atriale.