Malattia coronarica significativa nel paziente candidato a TAVI: è indicata la PCI?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Una coronaropatia significativa è presente in circa il 50% dei pazienti con indicazione a TAVI per stenosi aortica severa e un terzo di essi viene sottoposto a PCI^[1]Faroux L, Guimaraes L, Wintzer-Wehekind J, et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement:JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019;74:362-72.; Snow TM, … Continua a leggere. Pur essendo il riscontro di  malattia  coronarica  una evenienza clinica piuttosto frequente, non ci sono raccomandazioni precise delle Linee Guida^[2]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. EurHeart J 2022;43:561-632riguardo al trattamento o meno delle lesioni stenotiche, in quanto mancano studi randomizzati di riferimento che forniscano evidenze chiare. Lo studio NOTION-3 ha inteso colmare questo gap conoscitivo affrontando la tematica in un trial randomizzato.

Lo studio in esame

Questo è uno studio internazionale eseguito in 12 centri di paesi nordico-baltici dove sono stati randomizzati 455 pazienti con stenosi aortica severa candidati a TAVI e con coronaropatia ostruttiva significativa (stenosi ≥90% o con FFR <0.80) a PCI (strategia aggressiva, n=227), oppure a strategia conservativa  (n=228). L’ipotesi alla base dello studio prevedeva una superiorità della strategia aggressiva con riduzione dell’endpoint primario (composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione urgente) del 34% a 2 anni di follow-up rispetto alla strategia conservativa (23% versus 35%). L’età mediana era di 82 anni, un terzo erano donne, la FE 60%, il 21% presentavano esiti di stroke o TIA, l’STS score era = 3%. La PCI è stata eseguita mediamente in 1 vaso per paziente (Syntax score mediano = 9), generalmente prima della TAVI (74 % dei casi). È stata somministrata una doppia terapia anti- aggregante (ASA e clopidogrel) per 6 mesi dopo la PCI (7 giorni se il paziente era in terapia anticoagulante). L’endpoint primario si è verificato in 60 pazienti (26%) del gruppo PCI e in 81 pazienti (36%) del gruppo conservativo (hazard ratio, 0.71; 95% confidence interval [CI], 0.51 – 0.99; P=0.04), soprattutto per riduzione di infarto miocardico e rivascolarizzazione urgente. Le complicanze emorragiche di ogni tipo sono state più frequenti nei pazienti sottoposti a strategia aggressiva (vedi Tabella).

Take home message

Nei pazienti candidati a TAVI con coronaropatia ostruttiva significativa, una strategia aggressiva (PCI generalmente prima della TAVI) si associa, a una mediana di follow-up di 2 anni, a un minor numero di eventi (composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione urgente) rispetto a una strategia conservativa.

Interpretazione dei dati

Lo studio tratta un problema pratico, molto frequente nei reparti di Cardiologia, cioè come affrontare una coronaropatia significativa nei pazienti candidati a un intervento di TAVI. La risposta dei dati di NOTION-3 non sembra prestarsi a equivoci: il trattamento con PCI di stenosi severe (riduzione di almeno il 90% del  lume vasale)  oppure  funzionalmente significative (FFR <0.80) riduce il rischio di infarto  miocardico  e  la rivascolarizzazione urgente nel follow-up; l’assenza di effetto sulla mortalità è ampiamente prevedibile, visto che si tratta di una popolazione anziana (mediana 82 anni) con molte comorbilità che, pur con il trattamento della patologia aortica, presenta un rischio elevato. Lo studio non era peraltrodimensionato per mostrare una differenza di sopravvivenza tra i due gruppi. Il maggior rischio di eventi emorragici nel gruppo sottoposto a PCI prima della TAVI (correlato a un intervento percutaneo di  sostituzione  valvolare  in pazienti in doppia terapia antiaggregante) non riguardava tuttavia i bleeding maggiori. NOTION-3 non è il primo trial randomizzato ad affrontare questa problematica: lo studio ACTIVATION^[3]Patterson T, Clayton T, Dodd M, et al. ACTIVATION (PercutAneous Coronary intervention prIor to transcatheter aorTIc VAlve implantaTION): a randomized clinical trial. JACC Cardiovasc Interv … Continua a leggere che aveva incluso una popola- zione numericamente inferiore (235 pazienti) seguiti per 1 anno, non aveva mostrato alcuna differenza tra le due strategie di trattamento. Tuttavia, in quel trial, le stenosi da trattare con PCI erano valutate solo angiograficamente (era sufficiente una valutazione visiva di un restringimento del 70% del lume vasale per l’eventuale trattamento). Lo studio COMPLETE TAVR (NCT04634240), attualmente in corso, sta randomizzando 4.000 pazienti TAVI a rivascolarizzazione completa o a sola terapia medica. Date le sue dimensioni e la durata prevista di follow-up (mediana di 3.5 anni) lo studio rappresenterà il punto di riferimento per dirimere questa importante problematica clinica.