Valutazione del risultato finale della riparazione mitralica percutanea: basarsi sull’imaging o sulla misurazione della pressione atriale sinistra?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

È stato dimostrato che l’intervento di riparazione percutanea  della  valvola  mitrale  (TEER),  per  il trattamento  dell’insufficienza  mitralica  (IM),  è efficace e sicuro(Mack M, Carroll JD, Thourani V, et al. Transcatheter mitral valve therapy in the United States: a report from the STS-ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol. 202;78:2326–2353)). Tuttavia, il problema maggiore da risolvere consiste nell’esatta individuazione dei pazienti che possono migliorare l’outcome dopo  l’intervento.  Sebbene  l’obbiettivo  della procedura  sia quello  di  risolvere  l’IM,  è  stato osservato    che    pazienti    con    un    risultato apparentemente  brillante,  dal  punto  di  vista dell’imaging, abbiano una prognosi sfavorevole se   la   pressione   atriale   sinistra   (LAP)   post- procedurale  rimane  elevata.  Il  meccanismo  di questo “mismatch” emodinamico tra IM residua e valore della LAP media rimane poco definito e deve ancora essere chiarito. Un altro obbiettivo della ricerca clinica, in questo ambito, appare quello   di   individuare,   prima   dell’intervento, i  pazienti  nei  quali  si  possa  verificare  tale mismatch.

Lo studio in esame

Il  registro  giapponese  OCEAN  (Optimized CathEter vAlvular iNtervention) ha raccolto informazioni su 1.477 pazienti scompensati con IM severa sottoposti (in 21 centri tra il 2018 e il 2019 a TEER sulla valvola mitrale per IM con impianto di MitraClip (Abbott Vascular). I pazienti avevano un’età media di 78 anni, due terzi erano in classe NYHA III-IV ed era presente fibrillazione atriale nel 63% dei casi. L’IM era funzionale nel 74% dei pazienti ed era di grado 4+ nel 61% dei casi. L’STS mortality score medio era 10.0. I valori medi di FE, volume telediastolico e EROA erano rispettivamente 46%, 151 ml e 0.4 cm2. I pazienti sono stati suddivisi tra coloro (n= 927, 63%) che avevano avuto un ottimo risultato dalla procedura, giudicata sulla base di IM residua di grado ≤1 e LAP media post- procedurale ≤15 mm Hg, quelli (n=459, 31%) con “mismatch” (IM residua di grado >1 o LAP media postprocedurale >15 mm Hg), e quelli (n=91, 6%) con risultato scadente (IM residua di grado >1 e LAP media postprocedurale >15 mm Hg). L’endpoint primario (un composito di mortalità per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso) a un follow-up mediano di 451 giorni è stato osservato con maggior frequenza nei pazienti con “mismatch” e in quelli con risultato scadente. Rispetto ai pazienti con risultato ottimale, l’HR era 1.55 (95% CI: 1.28- 1.88; P< 0.001) nei pazienti con mismatch e 1.95 (95% CI: 1.38-2.74; P<0.001) nei pazienti con risultato scadente senza alcuna differenza osservata tra gruppo con “mismatch” e gruppo con risultato scadente (HR 1.25, 95% CI: 0.88-1.78; P=0.21). Analizzando i pazienti che presentavano un “mismatch” emodinamico finale risultava, tuttavia, che solo i pazienti con LAP media finale elevata (anche se con rigurgito residuo di grado <1) avevano un outcome peggiore rispetto ai pazienti con risultato ottimale  (P<0.001).  Sono  stati  riscontrati risultati analoghi a quelli osservati per l’endpoint primario per quanto riguardava la mortalità e l’ospedalizzazione per scompenso. La Tabella mostra le variabili significativamente associate a un esito della procedura con “mismatch” tra LAP media e IM residua (analisi multivariata).

Take home message

Un “mismatch” emodinamico dopo intervento di TEER si associa a una prognosi peggiore. Alcune variabili cliniche ed emodinamiche possono predire il suo verificarsi.

Interpretazione dei dati

Un’informazione rilevante dello studio consiste nell’osservazione che il risultato della proce- dura di TEER non deve essere giudicato solo sulla base della IM residua, ma anche sul valore della pressione atriale sinistra (LAP) media finale. Infatti, anche se il rigurgito post- procedura è di grado 1+ o inferiore, ma la LAP media rimane >15 mmHg, il paziente avrà un rischio di eventi (mortalità o ospedalizzazione per scompenso) di oltre il 50% superiore a quello osservato nei pazienti che raggiungono un risultato ottimale (oltre alla riduzione del grado di IM anche una LAP media ≤15 mmHg). Un “mismatch”, peraltro meno frequente (34% dei casi) si è osservato tra pazienti con IM residua >1+, ma con LAP media ≤15 mmHg. Tuttavia, in questi casi la prognosi non differisce”  “significativamente da quella dei pazienti con risultato post-procedurale ottimale. L’operatore quindi, per valutare la potenziale efficacia della procedura, non deve solo basarsi sul dato di imaging ma anche considerare il valore della LAP media finale, in quanto una mancata corrispondenza tra le due valutazioni è presente in circa un terzo delle procedure di impianto di MitraClip. Un altro aspetto interessante dello studio consiste nell’aver indagato i fattori che possono associarsi a tale fenomeno. Molte di queste variabili sono legate alla severità della patologia sottostante la malattia valvolare (presenza di fibrillazione atriale, impegno ventricolare destro, LAP pre-procedurale e dilatazione dell’atrio sinistro) e quindi possono variare nelle diverse casistiche a seconda che prevalgano le IM funzionali o degenerative e l’impegno emodinamico a esse correlato. Inoltre, un gradiente elevato transmitralico post-procedurale può comportare un aumento della LAP media. Spesso il gradiente dipende dal numero delle clip impiantate per ridurre il grado di rigurgito. L’osservazione è che una IM residua di grado >1+ sembra avere un peso prognostico inferiore rispetto al gradiente transvalvolare e può influenzare il giudizio sull’efficacia del risultato ottenuto con la procedura e orientando il comportamento dell’operatore. Il dato tuttavia contrasta con una analisi dello studio COAPT^[1]Halaby R, Herrmann HC, Gertz ZM, et al. Effect of Mitral Valve Gradient After MitraClip on Outcomes in Secondary Mitral Regurgitation: Results From the COAPT Trial. JACC Cardiovasc Interv 2021 Apr … Continua a leggere nella quale il grado di IM residua pesava maggiormente sulla prognosi del paziente rispetto al gradiente transmitralico finale. È evidente che siano necessarie ulteriori informazioni per chiarire questo importante aspetto procedurale.

Editoriale: Mismatcth emodinamico: verso una più accurata valutazione del risultato della riparazione transcatere della valvola mitralica

A cura di: Luca Testa, Antonio Popolo Rubbio, U. O. di Cardiologia Clinica e Interventistica; IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese 

Il trattamento trans-catetere edge-to-edge (TEER) della valvola mitrale mediante MitraClip è emerso negli ultimi anni come un’opzione terapeutica sicura ed efficace per il trattamento del rigurgito mitralico (MR) severo sintomatico, in pazienti anziani ad alto rischio chirurgico. L’efficacia terapeutica a lungo termine di tale tecnologia è condizionata, oltre che dal successo procedurale immediato, da un’attenta selezione clinica ed ecocardiografica del paziente “target”, e da un’accurata ottimizzazione della terapia medica. In tal senso, negli ultimi anni, diversi fattori prognostici (pre e post-procedurali) sono stati definiti in letteratura scientifica^[2]Puls M, Lubos E, Boekstegers P, et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve … Continua a leggere. Lo studio tratto dal registro giapponese OCEAN, includente 21 centri giapponesi, per un totale di 1.477 pazienti trattati con TEER, esplora un aspetto cruciale nella gestione dei pazienti trattati con TEER, introducendo la valutazione della concordanza o meno tra MR residuo e pressione atriale sinistra (LAP) post procedurali quali predittori di mortalità per tutte le cause e di re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco a lungo termine. L’MR residuo è difatti un ben noto fattore prognostico post-procedurale, con un aumento della mortalità (cardiovascolare e non) quando esso è di entità ≥2+^[3] Bedogni F, Popolo Rubbio A, Grasso C, et al. Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) registry Of Transcathetertreatment of mitral valve regurgitaTiOn (GIOTTO): impact of valve … Continua a leggere. La LAP è invece un indicatore emodinamico importante della funzione cardiaca sinistra e può riflettere una congestione polmonare residua o una disfunzione ventricolare sottostante^[4]Coisne A, Lancellotti P, Vannan MA. Mitral regurgitation, the left atrium and atrial fibrillation: unlikely bedfellows or natural kindreds? (2024). Eur Heart J – Cardiovascular Imaging; … Continua a leggere. In relazione ai parametri di MR residuo e LAP, i pazienti sono stati categorizzati in 3 gruppi: “optimal group: MR<1+ e LAP≤15 mmHg”, “mismatch group: MR>1+ o LAP>15 mmHg” e “poor group: MR>1+ e LAP>15 mmHg”. I risultati dello studio indicano che una discrepanza tra MR residua e LAP (mismatch group) si accompagna a outcome cardiovascolari più sfavorevoli post-TEER, con un peso prognostico della LAP più incisivo di MR>1+ residuo. Lo studio mira, inoltre, a identificare anche dei fattori di rischio per un’aumentata LAP post procedurale (BMI, LAV-i, TAPSE, LAP pre- procedura e gradiente transmitralico post-TEER), enfatizzando come anche condizioni preesistenti possano influenzare un aumento sfavorevole della LAP al netto di un buon successo tecnico. Il messaggio principale dello studio è che una valutazione integrata di MR residuo e LAP dopo procedura di TEER dovrebbe essere parte fondamentale del work-up del paziente mitralico, dal momento che una discrepanza MR/LAP in acuto rappresenta un importante marcatore prognostico di mortalità e ospedalizzazioni per scompenso cardiaco anche nel lungo termine. Il presente studio fornisce una visione rilevante per la pratica clinica, poiché affronta un aspetto cruciale della gestione dei pazienti trattati con TEER. In sostanza, la discrepanza tra MR residuo e LAP è un indicatore prognostico che rende il semplice rilievo dell’imaging insufficiente nel predire con accuratezza l’esito del trattamento, suggerendo quindi la necessità di eseguire delle valutazioni multi-parametriche (invasive e non) al fine di precisare la definizione di successo procedurale. Un punto di forza dello studio è sicuramente la sua attenzione a variabili emodinamiche la cui misurazione risulta semplice e rapida, grazie anche ai sistemi integrati nello stesso delivery system dei dispositivi oggi in commercio. Questo approccio multiparametrico incentiva ulteriormente la ricerca di fattori prognostici di successo/insuccesso procedurale e quindi outcome, stimolando future ricerche per esplorare strategie terapeutiche mirate. Tuttavia, il presente studio presenta anche diverse limitazioni: innanzitutto non prende in considerazione possibili bias di misurazione della LAP, in mancanza anche di un core-lab per “la validazione delle misurazioni; inoltre, si tratta di uno studio su coorte di etnia esclusivamente estremo-orientale, i cui risultati andrebbero anche confermati in etnie diverse, data la nota differenza in termini di superficie corporea, dimensioni delle camere  cardiache  e  terapie  mediche  in  uso; un’altra limitazione potrebbe essere rappresentata dal fatto che nei gruppi “mismatch” e “poor” vi è una  più  alta  prevalenza  di  eziologia  secondaria ventricolare   del   rigurgito   mitralico,   e   non   si esclude che l’outcome peggiore di questi gruppi possa quindi in parte essere determinato proprio dalla  natura  funzionale  del  rigurgito  mitralico.” Sebbene tali limitazioni non consentano quindi di trarre conclusioni causali definitive, è pur certo che la valutazione del mismatch emodinamico aggiunge un ulteriore tassello alla complessa valutazione dei pazienti con MR trattati con TEER, stimolando l’interesse in futuri studi che possano esplorare meglio l’efficacia di interventi aggiuntivi, per esempio l’utilizzo delle nuove classi di farmaci per lo scompenso cardiaco quali sacubitril-valsartan, inibitori SGLT-2 e vericiguat