Complessità della coronaropatia nel paziente multivasale: PCI o bypass aortocoronarico?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

La   complessità   delle   lesioni   coronariche   è comunemente valutata utilizzando il Syntax score derivato dai dati angiografici, e le Linee Guida raccomandano l’esecuzione di PCI nei pazienti multivasali  nei  quali  la  coronaropatia  è  meno complessa,   generalmente   quando   il   Syntax scre è ≤22^[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87–165. Tuttavia, questa categorizzazione dei  pazienti  non  è  più  appropriata  in  un’era in  cui  il  trattamento  percutaneo  delle  lesioni coronariche  appare  guidato  dal  risultato  della FFR, che permette di giudicare oggettivamente il significato funzionale di una stenosi.

Lo studio in esame

Lo studio FAME 3 (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multi-vessel Evaluation 3) ha randomizzato 1.500 pazienti con coronaropatia multivasale a bypass aortocoronarico o a PCI^[2]Zimmermann FM, Ding VY, Pijls NHJ, et al. Fractional flow reserve-guided PCI or coronary bypass surgery for 3-vessel coronary artery disease: 3-year follow-up of the FAME 3 trial. Circulation … Continua a leggere. Sono stati inclusi pazienti trivasali con almeno una stenosi ≥50% all’angiografia per vaso coronarico. Erano esclusi i pazienti con STEMI, shock cardiogeno, stenosi del tronco comune o FE<30%. La FFR doveva essere eseguita (e risultare positiva) nei pazienti sottoposti a PCI, mentre era facoltativa per quelli sottoposti a CABG. La presente analisi si riferisce a 1.444 pazienti (710 CABG vs 734 PCI) nei quali era possibile calcolare il SYNTAX (Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery- SS) score. Il functional (f) SS è stato calcolato per i pazienti PCI sottraendo il punteggio relativo ai vasi con FFR negativa. I valori di SS e fSS sono stati trasformati in “spline cubiche” per mostrare gli eventi in relazione al valore di Syntax score (vedi Figura). Lo scopo del lavoro è stato quello di verificare gli effetti della complessità coronarica sull’outcome dei pazienti sottoposti a PCI e a CABG e di identificare la soglia ottimale di SS (e fSS) alla quale la PCI può essere considerata una valida alternativa al CABG. Il valore medio di SYNTAX score (SS) era 25.9 ed era associato a MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular events: morte, infarto miocardico, stroke, rivascolarizzazione ripetuta) nei pazienti PCI (P=0.009) a 1 anno e all’endpoint morte, infarto miocardico (MI) e stroke nei pazienti CABG a 3 anni (P=0.032). Utilizzando modelli di regressione di Cox corretti per diabete e centro partecipante e la strategia di rivascolarizzazione come termine di interazione, il cutoff ottimale di SS che meglio separava l’outcome dei pazienti trattati con PCI rispetto a quelli sottoposti a CABG risultava essere 24: sopra questo cutoff la CABG offriva un miglior outcome, mentre per SS sino a 24 la performance di PCI e CABG risultava simile. Un Syntax score ≤22 (il cutoff indicato dalle Linee Guida) identificava solo il 32% dei pazienti PCI con un outcome a 3 anni (morte, MI, o stroke) simile a quello dei pazienti CABG, mentre la proporzione dei pazienti PCI con outcome a 3 anni simile ai pazienti CABG saliva al 44% per SS ≤24. Utilizzando fSS, il beneficio della PCI si estendeva al 59% della popolazione multivasale.

Take home message

Nei pazienti multivasali, l’outcome di PCI e CABG rimangono simili per valori di SS sino a 24, amplificando la popolazione in cui il ricorso alla PCI rappresenta una ragionevole alternativa a CABG.

Interpretazione dei dati

Il dato principale dello studio è l’estensione a un punteggio più alto (24 rispetto a quello classico di 22) del cutoff di Syntax score al quale la PCI rappresenta una scelta ancora opportuna per il paziente multivasale, in quanto l’outcome a 3 anni, sino a quel valore di Syntax score, risultava sovrapponibile a quello osservato nei pazienti sottoposti a CABG. L’innalzamento del limite, al cui livello le due procedure di rivascolarizzazione ottengono lo stesso risultato clinico in termini di prognosi a distanza, appare ragionevole considerando l’evoluzione della tecnologia degli stent e la maggiore esperienza degli operatori acquisita negli ultimi anni. Inoltre, il cutoff di 22 era stato ottenuto semplicemente dividendo in terzili i valori globali di Syntax score, non in base a una analisi di confronto di performance tra PCI e CABG. Quel modello si basava poi sull’ipotesi (non dimostrata) di una relazione lineare tra eventi e Syntax score, mentre l’analisi presente non mostra una tale corrispondenza. Il limite di cutoff, più alto rispetto a quello convenzionale (24 piuttosto che 22), permette così di considerare la rivascolarizzazione percutanea in una proporzione più ampia di pazienti, classificati come trivasali in base all’angiografia, riducendo l’indirizzo al bypass aortocoronarico a quelli con coronaropatia più complessa, espressa da valori superiori di Syntax score. Una critica all’analisi, che gli stessi Autori considerano e commentano, riguarda la riproducibilità, piuttosto scarsa, del Syntax score, che è in buona parte operatore- dipendente. Le recenti Linee Guida ESC sulle sindromi coronariche croniche^[3]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024; 45:3415-3537. … Continua a leggere, pur ribadendo la medesima critica al Syntax score, ne raccomandano ancora l’utilizzo per stabilire la complessità anatomica delle lesioni con una classe di raccomandazione I e livello di evidenza B. Tuttavia, è verisimile che in futuro siano elaborati score basati soprattutto su variabili cliniche ed emodinamiche associate alla probabilità di successo a distanza delle due tecniche di rivascolarizzazione e che le scelte cliniche non siano solo basate sulla severità ed estensione delle lesioni.