A Wide Wide QRS

Una signora sulla settantina, affetta da miocardiopatia ischemica (esiti di bypass aortocoronarico, FE depressa – 15% -, con defibrillatore impiantato, parossismi di fibrillazione atriale, nefropatia cronica severa con necessità di dialisi), in terapia con apixaban, metoprololo, amiodarone, atorvastatina, solfato ferroso, sevelamer carbonato per controllare l’iperfosfatemia, giunge al PS in una condizione di scompenso cardiaco (rantoli bibasilari, giugulari turgide, lieve edema declive). La PA era 80/60 mmHg, la frequenza 78 bpm. Tra i dati di laboratorio si segnala una troponina non aumentata, un valore di BNP di 453 pg/ml, potassio elevato (6.8 mEq/L). Il pH era 7.17. L’ECG (Figura) mostra un ritmo da pace-maker atriale (presenza di spike, freccia gialla) non seguito da onda P, mentre lo spike ventricolare (freccia rossa) è seguito, dopo una certa latenza, da QRS allargati (320 msec.); il QT è 640 msec.

Qual è l’interpretazione di questo ECG?

L’ECG è il risultato di acidosi, iperpotassiemia, terapia con amiodarone in paziente con ventricolo sinistro dilatato. La paziente è stata trattata con amine e ossigenoterapia, sottoposta a dialisi urgente, con ripristino dei normali valori di potassio (4.5 mEq/l). Le sue condizioni cliniche sono migliorate così da essere dimessa dopo alcuni giorni. La Figura successiva mostra l’ECG dopo la prima seduta di dialisi: lo spike atriale (freccia gialla) non è seguito da apparente onda P, mentre quello ventricolare (freccia rossa) è seguito senza latenza da QRS non allargato; il QT si è normalizzato.

L’iperkaliemia (generalmente quando eccede i 7 mEq/L, ma nel caso in esame il valore era lievemente inferiore) riduce il potenziale di membrana a riposo, perciò la velocità della fase 0 del successivo potenziale d’azione è diminuita, con conseguente rallentamento della conduzione (QRS allargato). La seconda anomalia evidente nel primo tracciato è il blocco di uscita incompleto del pacemaker, evidente nel ritardo tra lo spike e il successivo QRS. Un’altra anomalia è rappresentata dall’allargamento dell’onda T che si confonde con il successivo QRS allargato. L’onda T può essere scambiata per QRS dall’algoritmo, per cui la frequenza ventricolare calcolata dal software può risultare doppia di quella reale^[1]Barold SS, Herweg B. The effect of hyperkalaemia on cardiac rhythm devices. Europace 2014;16:467-476. doi:10.1093/ europace/eut383.. Questo può portare a shock inappropriati del defibrillatore.