ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: RIDUCE LA MORTALITÀ A DISTANZA?

Inquadramento

La fibrillazione atriale (AF) è una aritmia di riscontro molto frequente nella popolazione generale, con un ruolo patogenetico non solo nello stroke, ma anche nello scompenso cardiaco e nello sviluppo di demenza. L’ablazione si è dimostrata superiore rispetto alla terapia medica nel controllo dei sintomi e nel miglioramento della qualità di vita^[1]Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:305–15., riducendo anche la mortalità e le riospedalizzazioni nei pazienti con scompenso^[2]Marrouche NF, Kheirkhahan M, Brachmann J. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;379:492:417–27. Tuttavia non è chiaro se la terapia ablativa possa ridurre l’insorgenza di stroke e la mortalità nella popolazione generale, in quanto gli studi e le meta-analisi condotte in proposito hanno dato risultati contradditori^[3]Zheng YR, Chen ZY, Ye LF, et al. Long-term stroke rates after catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. J Geriatr Cardiol … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio è stato condotto in tre centri ad alto volume (>300 procedure di ablazione di AF/ anno) svedesi (Karolinska University Hospital, Stockholm; Arrhythmia Center, Stockholm; Linköping University Hospital, Linköping) per un totale di 5.628 pazienti consecutivi, trattati per la prima volta tra il 2008 e il 2018. Il gruppo di controllo era costituito da 48.676 soggetti in AF senza anamnesi di stroke inclusi nel Swedish National Patient Register, un registro che include tutti i residenti in Svezia le cui eventuali patologie sono classificate in base all’International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Utilizzando il Propensity score matching sulla base di 29 variabili, sono state create due coorti di simile numerosità (n=3.955) e caratteristiche (età media 61 anni, donne 29%, diabete 8%, scompenso 15%, uso di DOAC 33%). Tuttavia, l’età era lievemente superiore (in modo significativo) per i controlli che avevano anche un’incidenza maggiore di ipertensione. Le tecniche di ablazione consistevano nell’isolamento delle vene polmonari utilizzando la radiofrequenza nel 66% dei casi, la crioablazione nel 24% e l’isolamento delle vene polmonari più ablazione atriale nel 10% dei casi. Si sono verificate complicanze nell’1.9% dei casi (tamponamento 0.8% dei casi, stroke 0.5%) ma senza mortalità. Circa un terzo dei pazienti ha ripetuto la procedura durante il follow-up. A un follow-up medio di 4.5±2.8 anni, l’endpoint primario (mortalità per ogni causa e stroke) si è verificato con minore frequenza nel gruppo ablazione (174 vs 293 pazienti), con un HR of 0.58 (95% CI 0.48 to 0.69), soprattutto per una riduzione significativa della mortalità per ogni causa, mentre è stata osservata solo una diminuzione numerica non significativa degli stroke (Tabella). Il risultato favorevole all’ablazione era molto evidente nei pazienti con scompenso (HR 0.41, CI 0.28 to 0.61), mentre negli altri l’ablazione diminuiva i casi di nuova manifestazione di scompenso (HR 0.77, CI 0.61 to 0.99).

Take home message

In questa analisi di pazienti svedesi, l’ablazione di AF si è associata, a un follow-up medio di 4.5 anni, a una riduzione dell’endpoint primario di mortalità per ogni causa e stroke, soprattutto per una riduzione della mortalità per ogni causa.

Interpretazione dei dati

Il risultato più rilevante dello studio è sicuramente la riduzione di mortalità ottenuta dalla ablazione dell’aritmia, rispetto a pazienti AF inclusi nel registro nazionale svedese e non sottoposti a procedure ablative. Questi risultati vanno considerati con prudenza in quanto provengono da uno studio osservazionale con le ovvie limitazioni legate a possibili bias di selezione, per quanto mitigati da una analisi con propensity score di una casistica molto ampia “matchata” per numerose variabili. La prudenza nel giudizio deriva anche dal fatto che lo studio contraddice i dati di un trial randomizzato, il CABANA^[4]Packer DL,Mark DB, Robb RA, et al for the CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With … Continua a leggere che non ha evidenziato differenze in una popolazione generale di pazienti AF, tra coloro che erano stati sottoposti ad ablazione dell’aritmia rispetto a quelli mantenuti in terapia medica per un endpoint composito di morte, stroke invalidante, bleeding e arresto cardiaco (HR 0.86, CI 0.65 to 1.15). Va tuttavia osservato che una analisi “on treatment” di quello studio ha mostrato un chiaro beneficio dell’ablazione sulla mortalità per ogni causa (HR 0.67, CI 0.50 to 0.89) e sullo stroke (HR 0.60, CI 0.42 to 0.86). La causa ipotetica invocata dagli autori per spiegare i loro risultati è l’interazione tra AF e scompenso. Proprio in quest’ultimo subset di pazienti (il 15% dell’intera casistica) si è evidenziato il risultato più favorevole all’ablazione con una riduzione del rischio relativo del 59% per quanto riguardava l’endpoint primario, in linea con i risultati dello studio randomizzato CASTLE-AF^[5]Marrouche NF, Kheirkhahan M, Brachmann J. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;379:492:417–27. Lo studio ha, tuttavia, importanti limitazioni: le due popolazioni non provengono dallo stesso registro e i benefici dell’ablazione potrebbero essere amplificati dal fatto che la casistica interventistica è stata raccolta in centri ad alto volume. Questi pazienti potrebbero avere avuto più controlli clinici e potrebbero essere stati seguiti con maggiore attenzione rispetto ai pazienti inclusi nel registro generale. Inoltre, l’effetto favorevole sull’outcome potrebbe essere da attribuire al fatto che una più alta percentuale di pazienti trattati con ablazione sono presumibilmente rimasti più a lungo in ritmo sinusale rispetto ai pazienti del gruppo controllo. L’importanza del mantenimento del ritmo sinusale, rispetto alla strategia “rate control” della fibrillazione atriale, è stata provata da una riduzione dell’endpoint composito mortalità cardiovascolare, stroke, ospedalizzazione per scompenso o sindrome coronarica acuta nello studio EAST-AFNET 4 nei pazienti randomizzati a una strategia di “rhythm control”^[6]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early rhythm-control therapy in patients withatrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305–16..