An Uncommon Cause of Acute Chest Pain.

Un paziente sui 50 anni, iperteso fumatore, si presenta con dolore toracico intenso irradiato al braccio sinistro e al dorso, insorto 20 minuti prima. L’esame obbiettivo rivela toni ritmici, FC 58 bpm, saturazione 98% in aria ambiente, lieve soffio diastolico, assenza di rumori patologici polmonari, una differenza pressoria tra braccio destro e sinistro (rispettivamente 185/104 mmHg e 113/98 mmHg). Agli esami di laboratorio la troponina risulta nella norma, mentre il D-dimero è elevato (3.914μg/mL). L’elettrocardiogramma è mostrato nella Figura: il ritmo è sinusale, vi è un sopraslivellamento di ST in I, aVL, V1-V4 (frecce nere) con sottoslivellamento marcato di ST in II, III, aVF (freccia rossa).

La diagnosi iniziale è stata di STEMI, tuttavia per:

1. la presenza di valori molto differenti di pressione arteriosa tra le braccia
2. assenza di positività della troponina
3. aumento marcato di D-dimero

(tre “red flags” per dissezione acuta dell’aorta ascendente) si è proceduto a esecuzione di TC toracica con contrasto che ha mostrato una lunga dissezione di tipo A a partenza dalla radice aortica, coinvolgente sia l’ostio della coronaria sinistra che quello della coronaria destra, ed estesa sino alla iliaca comune di destra. Il paziente è stato immediatamente operato (sostituzione dell’arco aortico e della valvola aortica, ma è deceduto in seconda giornata). L’elettrocardiogramma nella dissezione aortica di tipo A mostra anomalie di ST nel 51% dei casi (47% ST sottoslivellato o T negative, 4% ST sopraslivellato), nel 30% l’ECG è normale e nel restante 19% vi sono segni di blocco di branca sinistra o ipertrofia ventricolare sinistra)^[1]Kosuge M, Uchida K, Imoto K, et al. Frequency and implication of ST-T abnormalities on hospital admission electrocardiograms in patients with type A acute aortic dissection. Am J Cardiol. … Continua a leggere. Un ST sopraslivellato indica un interessamento degli osti coronarici. In caso di occlusione del tronco comune della coronaria sinistra l’ECG può mostrare ST sopraslivellato da V2 a V6, I, aVL e in aVR, oppure solo in aVR con sottoslivellamento di ST diffuso. Secondo Liu et al^[2]Liu C, Yang F, Zhang J, et al. Electrocardiographic patterns predict the presence of collateral circulation and in-hospital mortality in acute total left main occlusion. BMC Cardiovasc Disord. … Continua a leggere un ST sopraslivellato nelle precordiali significherebbe assenza di circolo collaterale, un sopraslivellamento limitato ad out aVR e aVL indicherebbe la presenza di circolo collaterale dalla coronaria destra al territorio della discendente anteriore, mentre un sopraslivellamento solo in aVR sarebbe presente quando il circolo collaterale si distribuirebbe anche al territorio della circonflessa.