Analisi OCT al termine della PCI: valore prognostico

Inquadramento

Le Linee Guida raccomandano l’utilizzo dell’imaging intracoronarico per ottimizzare l’intervento di PCI e ridurre gli eventi successivi^[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae177.. Tuttavia, in più della metà dei pazienti non si ottengono i parametri indicati come ottimali per raggiungere un pieno successo procedurale. A tal fine è stato validato anche l’utilizzo della FFR post-PCI, il cui risultato assume valore prognostico^[2]Hwang D, Koo BK, Zhang J, et al. Prognostic Implications of Fractional Flow Reserve After Coronary Stenting: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5:e2232842. … Continua a leggere. Altresì non è proponibile l’utilizzo di una doppia tecnica per valutare l’esito dell’intervento percutaneo, sia per motivi di costo che di tempo. Recentemente è stata proposta la determinazione della virtual flow reserve (VFR), una valutazione fisiologica basata sull’OCT, che appare ben correlarsi con la FFR misurata invasivamente^[3]Seiler C, Kirkeeide RL, Gould KL. Basic structure-function relations of the epicardial coronary vascular tree. Basis of quantitative coronary arteriography for diffuse coronary artery disease. … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio ILUMIEN-IV ha arruolato 2.487 pazienti con diabete o lesioni coronariche ad alto rischio trattate con PCI, randomizzandoli a OCT o angiografia^[4]Kern MJ,Seto AH. Virtual FFR From Optical Coherence Tomography: A 1-Stop Shop for PCI Guidance? Circ Cardiovasc Interv 2024;17:e014077. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014077. In tutti i pazienti randomizzati (anche quelli assegnati alla sola angiografia) è stato eseguito uno studio OCT finale. Una analisi post-procedurale con acquisizione di post-PCI VFR (ottenuta su un modello che deriva le perdite di pressione lungo il vaso calcolando le resistenze offerte dal vaso e dai suoi rami secondari sulla base dei dati volumetrici dell’OCT) è stata effettuata in 2.057 pazienti (56% sindromi coronariche acute, 41% diabetici) risultando avere un valore mediano di 0.90 [0.86, 0.92], significativamente più elevata nei pazienti randomizzati a OCT che ad angiografia. Un valore <0.90 è risultato associato alla presenza di dissezioni e malapposizione dello stent oltre a più bassi valori di area minima dello stent (MSA: 5.15±1.75 mm2 vs 6.15±2.05 mm2). Predittori indipendenti di un endpoint a 2 anni rappresentato dal target vessel failure (morte cardiovascolare, infarto miocardico correlato al vaso target e rivascolarizzazione del vaso target su base ischemica) sono risultati essere MSA (HR [95% CI] 0.84 [0.76-0.94], per 1 mm2), e VFR (HR [95% CI] 0.70 [0.0-0.95] per 0.1 mmHg/ mmHg). Gli stessi parametri, oltre alla presenza di dissezione all’edge prossimale dello stent, sono risultati predittivi di target lesion failure (morte cardiovascolare, infarto miocardico e rivascolarizzazione della lesione target). Gli eventi a 2 anni nei 4 gruppi formati in base ai cut-off dei valori di MSA (5.26 mm2) e VFR (0.90 mmHg/mmHg) sono mostrati nella Figura.

Take home message

La VFR post-PCI basata su OCT è predittiva di outcome clinico a 2 anni indipendentemente da MSA. Oltre al ragguaglio anatomico, l’OCT permette una analisi fisiologica del risultato finale della procedura, fornendo importanti implicazioni prognostiche.

Interpretazione dei dati

I risultati di questa analisi sono interessanti e potranno avere un risvolto pratico notevole, pur necessitando di conferme in ampie casistiche del mondo reale. Infatti, per la determinazione della “virtual flow reserve” (VFR), le immagini dell’OCT devono essere di ottima qualità, requisito che è più facile ottenere in uno studio randomizzato, nel quale i centri sono invitati a partecipare in base alla loro esperienza e affidabilità. Appare comunque molto attraente poter combinare un dato di imaging con un dato fisiologico utilizzando un’unica strumentazione: come osservato argutamente in un editoriale di accompagnamento a uno studio precedente di validazione di questa tecnologia, il poter disporre di “1-stop shop” attira la clientela ed è premessa per ottimi affari^[5]Kern MJ,Seto AH. Virtual FFR From Optical Coherence Tomography: A 1-Stop Shop for PCI Guidance? Circ Cardiovasc Interv 2024;17:e014077. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014077. La misurazione della VFR ha una correlazione, benchè debole, con l’area minima dello stent (MSA) essendo il coefficiente di correlazione di Spearman piuttosto basso (0.30) e offre quindi una informazione addizionale al dato di imaging. Sul piano quantitativo, peraltro, l’informazione aggiuntiva fornita da VFR appare piuttosto modesta. È vero, come affermano gli Autori che VFR è risultata signifcativamente inferiore nei pazienti randomizzati all’angiografia rispetto a quelli randomizzati all’OCT, ma la differenza tra i due gruppi è stata di un solo punto (0.90 versus 0.89). Inoltre, va osservato che il valore mediano di MSA sembra differenziare molto meglio i pazienti che hanno avuto eventi nel follow-up, rispetto al valore mediano di VFR. Infatti, una MSA ≤5.26 mm2 si associava a una incidenza di target vessel failure a 2 anni dell’8.2% versus il 5.7% osservato quando MSA era >5.26 mm2, mentre sono risultate più sottili le differenze per VFR: quando infatti questo indice è risultato >0.90 la target vessel failure è stata osservata nel 6% dei casi, mentre si è verificata nel 7.7% per valori ≤0.90. Questa differenza si nota anche dalla Figura: le curve con eventi minori si riferiscono a pazienti con MSA più ampie, con modeste variazioni nell’outcome (differenza di 1.2 punti percentuali) a seconda che il valore concomitante di VFR fosse superiore o inferiore/ pari al cut-off di 0.90).