Anticoagulation or Antiplatelet Therapy for Device-Detected Atrial Fibrillation

Una signora di 75 anni, con storia di ipertensione e malattia coronarica (eseguita PCI qualche anno prima) riceve in dono uno smart watch e attiva la funzione di elettrocardiogramma. La risposta indica la presenza di fibrillazione atriale. La signora, asintomatica e in buone condizioni generali (un ecocardiogramma effettuato 6 mesi prima mostra buona cinesi ventricolare in assenza di valvulopatie significative) si reca dal suo medico che esegue un elettrocardiogramma e riscontra un ritmo sinusale. È in terapia con Ramipril, Atorvastatina e ASA a bassa dose. Viene perciò richiesta una registrazione ECG con patch della durata di 1 mese: l’indagine mostra ritmo sinusale, con un solo parossismo breve (5 minuti) di fibrillazione atriale. Il CHADS-VAsc è 5 (età 2 punti, ipertensione, storia di malattia coronarica, sesso femminile). Quale terapia consigliereste alla signora? Un anticoagulante o la prosecuzione della terapia antiaggregante?

OPZIONE 1 – Terapia anticoagulante orale

Jeff S. Healey – Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences, Hamilton, ON, Canada; Division of Cardiology, McMaster University, Hamilton, ON, Canada

Il rischio di stroke è inferiore nella fibrillazione atriale subclinica (come quella individuata nella signora), rispetto a quella clinicamente manifesta^[1]Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9..  Per questo motivo, nei pazienti in cui l’aritmia era riconosciuta solo da dispositivi indossabili o impiantabili, sono stati eseguiti due studi, il NOAH-AFNET 6 e l’ARTESiA che hanno confrontato rispettivamente edoxaban versus placebo e apixaban versus ASA. Una analisi di sottogruppo del secondo studio^[2]Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs aspirin according to CHA2DS2-VASc score in subclinical atrial fibrillation: insights from ARTESiA. J Am Coll Cardiol 2024;84: 354-64 ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione quando il CHADS-VAsc score era >4, con una incidenza di eventi tromboembolici del 2.25% all’anno nei pazienti in ASA che si riducevano del 56% nel gruppo apixaban con un number needed to treat =25. Tuttavia, questi effetti erano associati a un aumento del bleeding maggiore nei pazienti  anticoagulati, anche se il number needed to harm risultava più elevato (n=59). Le Linee Guida Nord Americane raccomandano l’anticoagulazione per un rischio tromboembolico annuo di almeno il 2% (e lo suggeriscono quando è tra 1% e 2%); quindi, nella paziente in esame vi è una indicazione all’anticoagulante secondo Linee Guida. Inoltre, il maggior rischio emorragico, associato all’utilizzo dell’anticoagulante, risulta più attenuato nella paziente in esame rispetto a pazienti non trattati con farmaci antitrombotici, in quanto essa già assumeva ASA, da sospendere dopo l’avvio dell’anticoagulante. Inoltre non va dimenticata l’attitudine dei pazienti a dare la priorità a una prevenzione dello stroke rispetto al rischio di bleeding^[3]Lahaye S, Regpala S, Lacombe S, et al. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost 2014; 111: 465-73.

OPZIONE 2 – Meglio proseguire con l’antiaggregante piastrinico

Paulus Kirchhof – Department of Cardiology, University Heart and Vascular Center Hamburg, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany

La terapia anticoagulante non appare indicata in quanto il rischio di stroke per la paziente, che ha una fibrillazione atriale subclinica, è di circa l’1% all’anno in base allo studio LOOP^[4]Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398: 1507-16. (nota: il calcolo è diverso rispetto al precedente perchè basato su un riferimento differente della letteratura). Inoltre, il burden aritmico è molto basso (5 minuti di fibrillazione individuata in 1 mese di registrazione = 0.012%), osservazione che rende ancora meno probabile un evento tromboembolico e quindi meno efficace una profilassi con anticoagulante^[5]Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J 2024; 45: 2824-38. A fronte di questa altamente verisimile mancanza di efficacia, il rischio di bleeding risulterebbe comunque più elevato se fosse instaurata una terapia anticoagulante rispetto alla continuazione della terapia antiaggregante. Tuttavia, anche se la decisione iniziale non appare in favore di una terapia anticoagulante, un monitoraggio nel tempo sembra necessario perchè il burden aritmico potrebbe aumentare e con esso il rischio tromboembolico spostando l’ago della bilancia verso una decisione contraria a quella iniziale. Considerazioni conclusive Il caso è controverso, la letteratura di riferimento modesta con risultati talora contrastanti. Il rischio tromboembolico dipende essenzialmente da due fattori nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica: il punteggio del CHADS-VAsc score e il burden aritmico. Nella paziente qui presentata il CHADS-VAsc era elevato, ma il burden aritmico molto modesto, il che rende ogni decisione ancora più difficile e opinabile. Una recente meta-analisi degli studi NOAHAFNET 6 e ARTESiA^[6]Schnabel RB, Juan Benezet-Mazuecos J, Nina Becher N, et al. Anticoagulation in device-detected atrial fibrillation with or without vascular disease: a combined analysis of the NOAH-AFNET 6 and … Continua a leggere ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione (vedi Journal Map n. 109) quando è presente una storia di malattia cardiovascolare (come nel caso in esame). Si tratta comunque di una analisi post-hoc che genera ipotesi, non certezze. In mancanza di evidenze solide, qualunque decisione terapeutica possa il clinico assumere, in casi simili può essere accettata, purchè ben descritta e motivata. La rivalutazione nel tempo appare essenziale.