Association of right atrial strain and long-term outcome in severe secondary tricuspid regurgitation

Abstract

Objective: Severe secondary tricuspid regurgitation (STR) causes significant right atrial (RA) volume overload, resulting in structural and functional RA-remodelling. This study evaluated whether patients with severe STR and reduced RA function, as assessed by RA-reservoirstrain (RASr), show lower long-term prognosis.

Methods: Consecutive patients, from a single centre, with first diagnosis of severe STR and RASr measure available, were included. Extensive echocardiographic analysis com– prised measures of cardiac chamber size and function, assessed also by two-dimensional speckle-tracking strain analysis. Primary outcome was all-cause mortality, analysed from inclusion until death or last follow-up. The association of RASr with the outcome was evaluated by Cox regression analysis and Akaike information criterion.

Results: A total of 586 patients with severe STR (age 68±13 years; 52% male) were included. Patients presented with mild right ventricular (RV) dilatation (end-diastolic area 13.8±6.5 cm2/m2) and dysfunction (free-wall strain 16.2±7.2%), and with moderate-to-severe RA dilatation (max area 15.0±5.3 cm2/m2); the median value of RASr was 13%. In the overall population, 10-year overall survival was low (40%, 349 deaths), and was significantly lower in patients with lower RASr (defined by the median value): 36% (195 deaths) for RASr ≤13% compared with 45% (154 deaths) for RASr >13% (log-rank p=0.016). With a median follow-up of 6.6 years, RASr was independently associated with all-cause mortality (HR per 5% RASr increase:0.928; 95% CI 0.864 to 0.996; p=0.038), providing additional value over relevant clinical and echocardiographic covariates (including RA size and RV function/size).

Conclusions: Patients with severe STR presented with significant RA remodelling, and lower RA function, as measured by RASr, was independently associated with all-cause mortality, potentially improving risk stratification in these patients.

Intervista a: Federico Fortuni

Dipartimento di Cardiologia, Centro Medico dell’Università di Leida, Paesi Bassi; Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Nuovo San Giovanni Battista, Foligno, Umbria

Dottor Fortuni, ci può riassumere i dati principali dello studio?
Il nostro studio dimostra il valore prognostico della valutazione funzionale dell’atrio destro, mediante l’analisi dello strain e, nello specifico, della funzione di reservoir nei pazienti affetti da insufficienza tricuspidalica severa. Finora, le Linee Guida sulla valutazione dei pazienti con insufficienza tricuspidalica severa si sono focalizzate prevalentemente sull’analisi morfologica e funzionale del ventricolo destro, oltre che sulla valutazione dell’anello valvolare. Questi dati mettono in luce l’importanza dell’analisi morfo-funzionale ecocardiografica, e quindi non-invasiva, dell’atrio destro per migliorare la stratificazione del rischio, con un potenziale impatto nella pratica clinica anche per la selezione dei pazienti da candidare a strategie interventistiche per la correzione del vizio di volume della valvola tricuspide.

Il valore di RA strain è notevolmente influenzato dalla presenza di fibrillazione atriale, una aritmia che era presente in poco più del 50% dei pazienti studiati. Avete verificato se l’impatto prognostico del valore di RA strain era differente nei pazienti con o senza fibrillazione atriale?
La fibrillazione atriale (FA) ha un doppio ruolo nella fisiopatologia dell’insufficienza triucuspidalica. Il primo è l’effetto, per così dire, causale: infatti, la FA concorre al rimodellamento atriale destro che è stato dimostrato essere uno dei principali determinanti della dilatazione dell’annulus tricuspidalico e che può determinare l’insorgenza di una insufficienza tricupsidalica funzionale atrio-genica, che quindi dipende principalmente dal remodeling atriale destro. Il secondo ruolo della FA è quello di essere una delle potenziali conseguenze dell’insufficienza tricuspidalica e della dilatazione atriale destra che ne consegue. Questo duplice ruolo fa sì che la FA possa essere sia concausa che conseguenza dell’insufficienza tricuspidalica avendo quindi un ruolo chiave anche nel suo peggioramento. Questo fa sì che questa aritmia sia molto prevalente nei pazienti con vizio di volume tricuspidalico come evidenziato nel nostro studio (> del 50%). Per quanto riguarda il ruolo prognostico dello strain atriale destro, questo è risultato consistente sia nei pazienti in ritmo sinusale che nei pazienti con FA, come evidenziato dall’analisi di Cox multivariata in cui il reservoir strain atriale destro ha mantenuto un’associazione indipendente con la mortalità per tutte le cause anche aggiustando per la presenza di FA (HR aggiustato, per incremento del 5%, 0.928; 95% CI 0.864-0.996, P 0.038).

RA strain ha valore prognostico sia nelle IT severe a eziologia atriale che a eziologia ventricolare?
Il ruolo prognostico dello strain atriale destro è risultato consistente sia nei pazienti con IT severa atriale che ventricolare come evidenziato dall’analisi multivariata di Cox. Curiosamente, la prevalenza di IT secondaria a eziologia atriale è risultata superiore nei pazienti con strain atriale destro più elevato, rispetto ai pazienti con strain atriale destro maggiormente ridotto. Inoltre, la regressione lineare multivariata, ha dimostrato un ruolo determinante indipendente della funzione sistolica ventricolare destra (valutata sotto forma di strain della parete libera del ventricolo destro) sullo strain atriale, a sottolineare la stretta connessione tra funzione ventricolare e atriale destra in questi pazienti. Questo, nuovamente, supporta la necessità clinica di analizzare sia la funzione ventricolare che atriale al fine di caratterizzare meglio i pazienti con IT severa e migliorare la loro stratificazione prognostica.

Come commenta nella discussione, il problema del timing dell’intervento nei pazienti con IT severa, ora che sono disponibili trattamenti percutanei, sta diventando molto importante. Quali sono i fattori che possono indicare la necessità dell’intervento e, in particolare, quale contributo ulteriore può dare la misurazione dello strain atriale?
Nei pazienti con IT severa inclusi nel nostro studio, si è evidenziato un rimodellamento atriale destro più avanzato rispetto alle alterazioni della morfologia e funzione ventricolare destra. Questo suggerisce che il remodeling atriale destro possa precedere le alterazioni ventricolari. Finora le linee guida sulle valvulopatie, e in particolare sulla insufficienza tricuspidalica severa, hanno raccomandato di valutare le dimensioni dell’anello tricuspidalico, e la funzione e le dimensioni del ventricolo destro, tralasciando le alterazioni atriali. I nostri dati evidenziano come la valutazione morfo-funzionale dell’atrio destro possa migliorare la stratificazione prognostica dei pazienti con IT severa in aggiunta ai parametri classicamente raccomandati. Tuttavia, il ruolo dello strain atriale destro per l’identificazione dei candidati ottimali e, soprattutto per la definizione del timing ottimale, per le procedure interventistiche di correzione del vizio di volume tricuspidalico necessita di ulteriori studi, possibilmente prospettici.