Biforcazioni del tronco comune sottoposte a PCI: quale strategia tecnica seguire?

Inquadramento

Non esistono dati definitive su quale sia la miglior tecnica per il trattamento con PCI delle stenosi distali del tronco comune, in particolare se debba essere utilizzato il “provisional stenting” trattando inizialmente solo il ramo principale (ed eventualmente il ramo secondario in caso di dissezione o di presenza di stenosi significativa) oppure trattare direttamente i due vasi con stenting. Lo studio EBC MAIN study (European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent) ha affrontato questa problematica in un trial randomizzato rendendo noti i risultati a 12 mesi (nessuna differenza significativa tra le due strategie per quanto riguarda i MACE, ma con una riduzione di tempi procedurali, costi e dose di radiazioni a vantaggio del “provisional stenting”). Vi sono dati tuttavia che mostrerebbero un beneficio della tecnica del doppio stenting ottenuta mediante il “double kissing crush” nei confronti del “provisional stenting” a 3 anni^[1]Chen X, Li X, Zhang JJ, et al. DKCRUSH-V Investigators. 3-Year outcomes of the DKCRUSH-V trial comparing DK crush with provisional stenting for left main bifurcation lesions. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere. L’argomento è quindi tuttora oggetto di discussione tra gli interventisti.

Lo studio in esame

Lo studio EBC MAIN ha arruolato 467 pazienti in 35 ospedali di 11 nazioni (inclusa l’Italia con 5 centri) con stenosi distale del tronco comune (vere biforcazioni Medina tipo 1,1,1; 0,1,1 con diametri dei due vasi ≥2.75 mm) Syntax score ≤32 e ischemia documentata (sia per sindromi coronariche acute che croniche) con positività di FFR o area <6 mm2 all’IVUS. L’età media era 71 anni e un terzo circa erano sindromi coronariche acute. I pazienti sono stati randomizzati a “provisional stenting” (eseguito in 230 pazienti con stenting del solo vaso principale, ottimizzazione prossimale, e kissing finale con pallone non-compliante dei due vasi; doppio stent in 51 pazienti) o “dual stenting” eseguito in 237 pazienti con tecniche diverse (T stenting o T-and-protrude n = 76, culotte n = 121, double kissing crush n=11, single stent, n = 12, non dichiarato o dato mancante, n=17). A 3 anni, l’endpoint primario (MACE = composito di mortalità per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione del target vessel per necessità clinica a 3 anni) è stato osservato in 54 (23.5%) pazienti del gruppo “provisional stenting” e in 70 (29.5%) del gruppo “dual-stenting” unadjusted hazard ratio -HR-, 0.75 [95% CI, 0.52–1.07]; P=0.11). La rivascolarizzazione della target lesion è risultata minore nel gruppo “provisional stenting” (8.3% versus 15.6%; hazard ratio, 0.50 [95% CI, 0.29–0.86]; P=0.013), mentre nessuna differenza statisticamente significativa si osservava per mortalità (10.0% “provisional” versus 13.1% “dual stenting”) e infarto miocardico (12.2%”provisional” versus 11.0% “dual stenting”). Come mostra la Figura, l’analisi dei sottogruppi ha mostrato significative interazioni tra la strategia di trattamento delle biforcazioni e l’endpoint primario per quanto riguarda il diametro del “side vessel” (quando <3.25 mm meglio “provisional stenting”) e la lunghezza del “side vessel” (quando ≥10 mm meglio “dual stenting”).

Take home message

Nei pazienti con stenosi alla biforcazione del tronco comune sottoposti a PCI, non si è osservata alcuna differenza tra le due strategie confrontate (“provisional stenting” versus “dual stenting”) per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari maggiori a 3 anni di follow-up. Tuttavia una nuova rivascolarizzazione del target vessel è stata osservata con minore frequenza utilizzando la tecnica del “provisional stenting”, che deve essere considerata la strategia da preferire nel trattamento delle biforcazioni non complesse del tronco comune.

Interpretazione dei dati

I risultati dello studio mostrano la superiorità dellla strategia “provisional” sulla tecnica del doppio stent nel trattamento delle biforcazioni vere, ma semplici, del tronco comune, soprattutto nel ridurre la necessità di nuove rivascolarizzzazioni: il dato non sorprende, visto che l’angolazione dell’arteria circonflessa (la sede più frequente di ristenosi) condiziona un basso shear stress e che frequentemente si determina una deformazione geometrica dello stent impiantato in quella sede, condizioni che favoriscono lo sviluppo di aterosclerosi e di ristenosi^[2]Murasato Y, Meno K, Mori T, Tanenaka K. Impact of coronary bifurcation angle on the pathogenesis of atherosclerosis and clinical outcome of coronary bifurcation intervention: a scoping review. PLoS … Continua a leggere.  I dati dello studio europeo EBCMAIN confermano così i risultati di precedenti ricerche e in particolare quelli del follow-up a 5 anni del sottostudio delle biforcazioni trattate nel SYNTAX trial, nel quale si riscontrò un aumento delle rivascolarizzazioni (e una mortalità più elevata a 10 anni) in presenza di doppio stent rispetto alla strategia del “provisional stenting”^[3]Ninomiya K, Serruys PW, Garg S, et al. Predicted and observed mortality at 10 years in patients with bifurcation lesions in the SYNTAX trial. Cardiovasc Interv. 2022;15:1231–1242. doi: … Continua a leggere. I risultati dell’EBC MAIN trial sono invece opposti a quelli dello studio DKCRUSH-V(4) che ha confrontato in una popolazione dal punto di vista clinico e anatomico apparentemente simile a quella di ECB MAIN (pazienti con stenosi alla biforcazione del tronco comune) la strategia del “provisional stenting” con quella del “double kissing crush” che prevede una doppio “kissing balloon”, uno dopo l’impianto dello stent nel side branch e uno finale. Per spiegare i risultati diametralmente opposti dei due trial, gli autori rimarcano alcune differenze tra i due studi: i pazienti inclusi nel DKCRUSH-V avevano una coronaropatia più avanzata rispetto ai pazienti arruolati nell’EBC MAIN (una lunghezza maggiore della lesione del main vessel, un maggior numero di biforcazioni complesse, 32% versus 1.5% e un maggior utilizzo di doppio stent nel gruppo “provisional stent”, 47% versus 22%). Gli autori anzi rilevano delle somiglianze tra i due studi, in quanto nell’EBC MAIN i pazienti con una stenosi di lunghezza >10 mm nel side branch (uno dei criteri per valutare la complessità della biforcazione) avevano un risultato migliore (anche se non statisticamente significativo) se trattati con la tecnica del doppio stent (vedi Figura). Tuttavia pochi pazienti nello studio europeo avevano queste caratteristiche e le conclusioni che traggono gli autori (anche in termini di raccomandazioni) appaiono un pò premature. Lo studio EBC MAIN ribadisce che la strategia del provisional stenting è la migliore per il trattamento delle biforcazioni semplici, anche a livello del tronco comune. Studi ulteriori dovranno stabilire quale sia la tecnica migliore per le biforcazioni complesse.

Editoriale: L’efficacia della semplicità nell’angioplastica del tronco comune: a lezione dello studio EBC MAIN

A cura di: Angelo Mastrangelo, IRCCS Ospedale Galeazzi-Sant’Ambrogio, Unità Operativa di Cardiologia Universitaria, Dipartimento di Cardiologia Interventistica, Milano Antonio L. Bartorelli, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche, Università degli Studi di Milano, Milano

Tra le sfide più complesse e affascinanti della cardiologia interventistica, poche eguagliano la biforcazione distale del tronco comune: un distretto anatomico di grande rilievo clinico e straordinaria complessità procedurale, in cui anche minime imprecisioni tecniche possono determinare gravi conseguenze. La tentazione di “perfezionare” il risultato angiografico con l’impianto di stent metallici è forte; eppure, le evidenze ci ricordano che la complessità procedurale non sempre si traduce nella validità dei risultati clinici. I dati dello studio European Bifurcation Club (EBC) MAIN^[4]Arunothayaraj S, Egred M, Banning AP, et al. Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions. Circulation. … Continua a leggere riportano al centro dell’attenzione la tensione costante tra il “fare di più” e l’“ottenere il meglio” nel trattamento delle biforcazioni “vere” del tronco comune.

La biforcazione del tronco comune ha da sempre rappresentato il confine più estremo della cardiologia interventistica. Se il bypass coronarico rimane lo standard di riferimento per le anatomie più complesse, l’intervento coronarico percutaneo (PCI) ha raggiunto nel tempo risultati sia immediati che a lungo termine paragonabili a quelli chirurgici nei pazienti con punteggio SYNTAX basso o intermedio^[5]Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, et al. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual … Continua a leggere. Tuttavia, la malattia distale del tronco comune continua a rappresentare una sfida peculiare anche nell’era moderna dell’interventistica coronarica: mette alla prova la destrezza tecnica dell’operatore, la comprensione della fluidodinamica e, soprattutto, la capacità di adottare una strategia che rispetti la fisiologia più che l’estetica angiografica. Da quasi due decenni, i documenti di consenso dell’EBC pongono la semplicità come principio cardine della PCI delle biforcazioni coronariche. Nella maggior parte di queste lesioni – incluso il tronco comune distale – l’approccio provisional graduale è stato considerato lo standard di riferimento^[6]Lassen JF, Burzotta F, Banning AP, et al. Percutaneous coronary intervention for the left main stem and other bifurcation lesions: 12th consensus document from the European Bifurcation Club. … Continua a leggere. La logica è intuitiva: stent nel vaso principale, ottimizzazione prossimale (POT) e trattamento del ramo laterale solo se necessario. Tuttavia, non tutti hanno condiviso questa filosofia. L’adozione sistematica di tecniche che utilizzano due stent, in particolare la double-kissing (DK) crush, è supportata da studi randomizzati eseguiti in paesi asiatici che ne hanno evidenziato la superiorità nelle anatomie più complesse del tronco comune^[7]Chen X, Li X, Zhang JJ, et al. 3-Year Outcomes of the DKCRUSH-V Trial Comparing DK Crush With Provisional Stenting for Left Main Bifurcation Lesions. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(19):1927-1937. Molti operatori europei hanno tuttavia messo in dubbio la trasferibilità di tali risultati a popolazioni diverse per morfologia, estensione e grado di calcificazione della malattia coronarica.

Lo studio EBC MAIN è stato concepito per rispondere proprio a questa questione. Condotto in 35 centri di 11 paesi europei, ha randomizzato 467 pazienti con biforcazioni “vere” (Medina 1,1,1 o 0,1,1) non protette del tronco comune a una strategia provisional graduale oppure a un doppio stenting sistematico. A tre anni, l’obiettivo primario composito – mortalità per tutte le cause, infarto miocardico o rivascolarizzazione della lesione target motivata da indicazione clinica (TLR) – non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi (23.5% versus 29.5%, HR-, 0.75 [95% CI, 0.52–1.07]; P=0.11) Tuttavia, la TLR è risultata significativamente inferiore nel gruppo provisional (8.3% vs. 15.6%; HR 0,50 [95% CI, 0,29–0,86]; P=0,013). In altre parole, la semplicità della tecnica procedurale si è tradotta in un miglioramento dei risultati clinici al follow-up, riducendo al contempo la necessità di reinterventi nei pazienti trattati con la strategia provisional.

Le analisi dei sottogruppi hanno fornito ulteriori dettagli interessanti: gli esiti erano influenzati dal diametro e dalla lunghezza della lesione nel ramo circonflesso. I pazienti con ramo circonflesso di calibro minore (<3,25 mm) e lesione focale (<10 mm) traevano un chiaro beneficio dalla strategia provisional, mentre le tecniche a due stent mostravano un vantaggio se il ramo circonflesso era di calibro più ampio o aveva un’estensione maggiore di malattia. Queste interazioni rispecchiano osservazioni cliniche e fisiopatologiche note: i vasi di piccole dimensioni presentano un rischio più elevato di ristenosi dopo impianto di stent mentre una più estesa malattia del ramo circonflesso può giustificare una strategia più complessa.^[8]Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M, et al. Clinical Outcomes Following Coronary Bifurcation PCI Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comprising 5,711 Patients. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere È importante sottolineare che la popolazione dell’EBC MAIN mostrava una bassa complessità anatomica – solo l’1,5% soddisfaceva i criteri DEFINITION^[9]Chen SL, Sheiban I, Xu B, et al. Impact of the complexity of bifurcation lesions treated with drug-eluting stents: the DEFINITION study (Definitions and impact of complEx biFurcation lesIons on … Continua a leggere, confermando che nella maggior parte dei casi europei un singolo stent impiantato con tecnica appropriata può essere sufficiente.

Quali implicazioni cliniche emergono da questi dati? L’EBC MAIN riafferma ciò che molti operatori esperti già intuivano: quando si è in dubbio, è meglio iniziare con semplicità. Una strategia procedurale basata su un singolo stent– oltre che essere associata a minore utilizzo di mezzo di contrasto, ridotta esposizione radiologica e costi inferiori – non comporta penalità sugli esiti clinici. Tali risultati si allineano anche ai principi fluidodinamici che regolano il flusso nelle biforcazioni coronariche: modelli computazionali hanno dimostrato che la deformazione dello stent alla carena, la sovrapposizione di maglie e l’espansione non uniforme tipiche delle tecniche a due stent creano aree di basso shear stress, predisponendo alla ristenosi^[10]Antoniadis AP, Giannopoulos AA, Wentzel JJ, et al. Impact of local flow haemodynamics on atherosclerosis in coronary artery bifurcations. EuroIntervention. 2015;11 Suppl V:V18-V22.. Evitare l’impianto di stent nel ramo circonflesso può quindi risultare non solo vantaggioso dal punto di vista procedurale, ma anche fisiologicamente più favorevole. Le più recenti Linee Guida europee raccomandano, con il massimo livello di evidenza, l’impiego sistematico dell’imaging intracoronarico – ecografico (IVUS) o ottico (OCT) – nella PCI del tronco comune^[11]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. Un impiego più esteso dell’imaging potrebbe ulteriormente ottimizzare i risultati, guidando la POT durante lo stenting della biforcazione del tronco comune, assicurando il corretto trattamento del ramo circonflesso e verificando l’ottimale espansione dello o degli stent. Nell’EBC MAIN, l’imaging è stato utilizzato solo nel 40% dei casi, evidenziando che ancora vi è un margine di potenziale miglioramento in questo tipo di procedure. In prospettiva, l’utilizzo sistematico dell’imaging intracoronarico potrebbe rappresentare la prossima frontiera di progresso nella PCI della biforcazione del tronco comune. E per quanto riguarda l’era del doppio stenting sistematico? Non sarebbe corretto considerarla superata. Nelle anatomie complesse del tronco comune – come le lesioni lunghe della circonflessa, i vasi di grande calibro o le angolazioni estreme – la necessità di una copertura completa dell’ostio del ramo circonflesso e di una struttura metallica stabile e ben conformata può ancora giustificare un approccio sistematico che utilizza due stent. Tuttavia, come ripetutamente ribadito nel documento di consenso dell’EBC, questi casi rappresentano una minoranza. Lo studio DKCRUSH V includeva una quota molto più elevata di lesioni complesse (32% secondo i criteri DEFINITION) rispetto allo studio EBC MAIN (1,5%), fatto che può spiegare la differenza dei risultati(4). Pertanto, i due studi non sono in contrasto, ma complementari: doppio stenting (in particolare con tecnica DK crush(6) per le anatomie complesse, approccio provisional per tutte le altre. Nel percorso evolutivo della cardiologia interventistica, l’EBC MAIN rappresenta una manifestazione di maturità. L’interventistica coronarica delle origini inseguiva la “completezza” angiografica; quella contemporanea si basa su un concetto fondamentale: sapere quando fermarsi. Il beneficio incrementale di un secondo stent va ponderato rispetto alle sue implicazioni: maggiore quantità di metallo, tempi procedurali più lunghi, costi più elevati e rischio cumulativo di fallimento procedurale.  Per la maggior parte dei pazienti, la soluzione più appropriata resta un singolo stent ben impiantato, con accurata ottimizzazione del risultato angiografico confermato dall’imaging intracoronarico.

Con uno sguardo al futuro, il dibattito sulla PCI della biforcazione del tronco comune dovrebbe evolvere dalla domanda “quale tecnica è migliore?” a “quale paziente e quale anatomia richiedono quale tecnica?”. La valutazione fisiologica, l’imaging intracoronarico e una solida conoscenza della geometria della biforcazione saranno i pilastri della personalizzazione del trattamento. Lo studio EBC MAIN non chiude la discussione: la ridefinisce, ricordandoci che la semplicità basata sull’evidenza può coesistere con la sofisticazione tecnica. Dopotutto, nella biforcazione del tronco comune – come in gran parte della cardiologia interventistica – il miglior secondo stent resta, spesso, quello che decidiamo di non impiantare.