Capacità prognostica predittiva del grace score: è possibile migliorarla?

Inquadramento

Il GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) score è un valido strumento prognostico nei pazienti con sindrome coronarica acuta^[1]Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational … Continua a leggere. In accordo con le Linee Guida, esso viene utilizzato per stabilire il timing della strategia interventistica nei pazienti con ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS) e per una stratificazione del rischio immediato a distanza^[2]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. Writing Committee Members. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of … Continua a leggere. Lo score include la positività o meno della troponina quale biomarker di necrosi; tuttavia, è ipotizzabile che la capacità predittiva di eventi del GRACE score possa migliorare se si considerano i valori quantitativi di tale biomarker e non solamente la sua presenza o assenza.

Lo studio in esame

Questo studio retrospettivo consta di due popolazioni osservate tra il 2009 e il 2017: una coorte di derivazione n = 5.515) composta da due casistiche di pazienti ACS (una raccolta a Heidelberg comprendente 2.535 pazienti prevalentemente NSTEACS e una raccolta a Newcastle comprendente 2.980 pazienti STEMI trattati con PCI primaria) e una coorte di validazione (3.935 pazienti con ACS inclusi in un registro svizzero). È stata valutata la capacità predittiva verso l’endpoint mortalità per ogni causa (durante l’ospedalizzazione, a 1 mese e a 1 anno) del GRACE score modificato, includendo il valore della troponina T (misurato alla presentazione nei pazienti NSTEACS e prima della PCI primaria nei pazienti STEMI) espresso come multiplo del limite massimo di normalità, rispetto al GRACE score originale (si noti che il GRACE score-2, basato su modelli di regressione logistica, è stato utilizzato per valutare la capacità predittiva durante l’ospedalizzazione e a 30 giorni^[3]Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. Writing Committee Members. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of … Continua a leggere, mentre il GRACE score-2, basato su modelli di Cox, è stato utilizzato per il calcolo del rischio di morte a 1 anno^[4]Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? derivation, external validation and outcomes using the … Continua a leggere. Dei 9.450 pazienti inclusi nelle due coorti, 7.313 erano maschi e l’età media era 64 anni. Utilizzando il valore quantitativo di troponina il potere discriminante migliorava rispetto al GRACE originale (area sotto la curva[AUC]), così come la riclassificazione dei pazienti [NRI]: mortalità ospedaliera AUC 0.83 vs 0.74,NRI 0.208; mortalità a 30 giorni: AUC, 0.83 vs 0.74; NRI, 0.312; mortalità a 1 anno: AUC, 0.785 vs 0.78; NRI, 0.078 nella coorte di derivazione. Questi dati venivano confermati nella coorte di validazione. Esaminando l’intera casistica di 9.450 pazienti, i dati ribadivano il maggior potere discriminante e di riclassificazione del GRACE modificato (vedi Tabella). In particolare, il GRACE modificato ha permesso di riclassificare soprattutto i pazienti ritenuti, secondo il GRACE score originale, ad alto rischio di mortalità a 30 giorni (n=3.473), assegnando un rischio intermedio/basso in 2.251 di essi (mortalità osservata 2%) e lasciando nel gruppo a rischio maggiore 2.251 pazienti (mortalità osservata 14.5%).

Take home message

Nei pazienti ACS, il GRACE score migliora il suo potere predittivo del rischio di mortalità, sia a breve che a lungo termine utilizzando il valore di troponina alla presentazione.

Interpretazione dei dati

L’ipotesi alla base di questo studio (sostituire il semplice dato qualitativo riguardo la troponina – positiva/negativa – con il dato quantitativo) ha una sua base razionale; i risultati ottenuti dagli Autori appaiono perciò plausibili e non sorprendono. Il fatto di utilizzare il valore di troponina alla presentazione, piuttosto che il valore di picco, è del tutto condivisibile: infatti, il livello di troponina alla iniziale osservazione del paziente dipende non solo dall’entità del danno miocardico in atto, ma anche dal tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e la presentazione in ospedale, due variabili che hanno un importante peso prognostico. Un GRACE score >140 da anni fa porre la raccomandazione a una strategia interventistica entro 24 ore nei pazienti NSTEACS, anche se nelle più recenti Linee Guida^[5]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Sep 22:zuad107. … Continua a leggere la classe di raccomandazione ha subìto un downgrading da I a IIa, sempre con livello di evidenza A. I due trial di riferimento, TIMACS e VERDICT^[6]Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand J-P, Faxon DP, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;360: 2165–2175. … Continua a leggere hanno mostrato un beneficio da un approccio precoce solo per analisi di sottogruppo, essendo neutro l’endpoint primario degli studi. Gli Autori osservano che una rivalutazione di questo score è necessaria anche per stratificare il rischio ischemico del paziente e intensificare di conseguenza, la terapia antitrombotica nei pazienti con punteggio più alto. Peraltro, vi è da osservare che il GRACE score ha un’ottima capacità predittiva relativamente al rischio di mortalità (perchè le variabili che lo compongono considerano soprattutto l’impatto dell’evento ACS sulla funzione ventricolare sinistra), mentre la sua performance è decisamente inferiore per quanto riguarda gli eventi ischemici quale nuovo infarto miocardico, necessità di rivascolarizzazione urgente o morte cardiaca (nel presente lavoro l’AUC è risultata di 0.56 per questo endpoint a 1 anno). Il suo utilizzo per personalizzare la terapia antitrombotica nel singolo paziente ACS appare ampiamente discutibile.