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Interplay between myocardial bridging and coronary spasm in patients with myocardial ischemia and non-obstructive coronary arteries: pathogenic and prognostic implications.

Ottobre 28, 2021

Abstract Background: myocardial bridging (MB) may represent a cause of myocardial ischemia in patients with non-obstructive coronary artery disease (NOCAD). Herein, we assessed the interplay between MB and coronary vasomotor disorders, also evaluating their prognostic relevance in patients with myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries (MINOCA) or stable NOCAD. Methods and Results: we prospectively enrolled patients with NOCAD undergoing intracoronary acetylcholine provocative test. The incidence of major adverse cardiac events, defined as the composite of cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and rehospitalization for unstable angina, was assessed at follow-up. We also assessed angina status using Seattle Angina Questionnaires summary score.We enrolled 310 patients (mean age, 60.6±11.9; 136 [43.9%] men; 169 [54.5%] stable NOCAD and 141 [45.5%] MINOCA). MB was foun in 53 (17.1%) patients. MB and a positive acetylcholine test coexisted more frequently in patients with MINOCA versus stable NOCAD. MB was an independent predictor of positive acetylcholine test and MINOCA. At follow-up (median, 22 months; interquartile range, 13-32), patients with MB had a higher rate of major adverse cardiac events, mainly driven by a higher rate of hospitalization attributable to angina, and a lower Seattle Angina Questionnaires summary score (all P<0.001) compared with patients without MB. In particular, the group of patients with MB and a positive acetylcholine test had the worst prognosis. Conclusions: among patients with NOCAD, coronary spasm associated with MB may predict a worse clinical presentation with MINOCA and a higher rate of hospitalization attributable to angina at long-term follow-up with a low rate of hard events. Intervista a Rocco A. Montone Dipartimento di Medicina Cardiovascolare, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma Dottor Montone, qual è il take home message del vostro studio? Il nostro studio dimostra l’importanza del vasospasmo coronarico come meccanismo patogenetico responsabile dell’ischemia miocardica nei pazienti con coronarie non ostruite e presenza di bridge miocardico. Per far diagnosi di spasmo coronarico è fondamentale l’esecuzione dei test provocativi intracoronarici con aceticolina. Il work up diagnostico nei pazienti con MINOCA è cruciale per risalire alla causa dell’insulto ischemico. Ritiene che il test ll’acetilcolina debba essere eseguito sempre al termine di una coronarografia che non individui una “culprit lesion” significativa o solo in casi selezionati? La diagnosi di MINOCA è una “working diagnosis” e non un’etichetta da mettere al paziente subito dopo la coronarografia. Infatti fin quando non abbiamo compreso il meccanismo patogenetico, responsabile della sindrome coronarica acuta, non possiamo parlare con certezza di MINOCA (per poter parlare di infarto è cruciale dimostrare la natura ischemica alla base della presentazione clinica). Ritengo pertanto che il test provocativo con ACh insieme all’imaging intracoronarico debbano essere considerati al termine della coronarografia nei pazienti con sospetto MINOCA. Per chiarire il ruolo di un work up diagnostico completo nei pazienti con MINOCA abbiamo intrapreso un trial clinico multicentrico, che è tuttora in corso (PROMISE Trial), finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito della Ricerca Finalizzata e di cui sono il principal investigator. Questo trial avrà il compito di dimostrare se un approccio di medicina personalizzata nei pazienti con MINOCA è associato a un miglioramento dell’outcome clinico a 1 anno. Per medicina personalizzata intendiamo l’effettuazione di un percorso diagnostico teso a determinare il preciso meccanismo patogenetico responsabile del MINOCA (che ovviamente potrà differire da paziente a paziente) e l’introduzione di una terapia basata sul meccanismo fisiopatologico (es. calcio-antagonisti per i pazienti con spasmo epicardico, DAPT +/-PCI per rottura di placca, DAPT per erosione, anticoagulante per microembolismo, etc.). Nella vostra casistica un test all’acetilcolina risultava positivo (spasmo coronarico accompagnato da modificazioni ECG e angor) nel 69% dei pazienti MINOCA, ma anche nel 50% dei pazienti stabili. Come spiega quest’ultimo dato? Gli studi effettuati nei pazienti con MINOCA (stable ischemia and non-obstructive coronary arteries) hanno sempre mostrato percentuali elevate di test ACh positivi (es. 68% in Probst et al.EHJ-ACVC 2021, >50% in Ong et al. Circulation 2014). Probabilmente, i dati sorprendono perché pochi laboratori di emodinamica eseguono i test provocativi, ma non sorprendono i centri che svolgono questi test da anni. La componente funzionale come causa di ischemia è finora stata probabilmente sottostimata. Pesa anche il fatto che l’utilizzo dell’ACh intracoronarica è un utilizzo off-label non autorizzato dagli enti regolatori nella comune pratica clinica, ma solo all’interno di protocolli di ricerca. I pazienti con “myocardial bridge” hanno un’alta incidenza di positività al test all’acetilcolina. Qual è la base fisiopatologica di questo fenomeno? La continua e ripetuta alternanza di compressione/rilassamento a livello del bridge si è dimostrato indurre disfunzione endoteliale che predispone la coronaria a fenomeni di iperreattività. I pazienti con “myocardial bridge” e test all’acetilcolina positivo nella vostra serie mostravano una elevata frequenza di nuovi eventi ischemici e ripresa d’angor nel follow-up nonostante la terapia con calcioantagonisti. Quali strategie terapeutiche ulteriori possono essere adottate in questi pazienti refrattari al trattamento medico convenzionale? Fondamentale è la titolazione della terapia medica. In uno studio precedente in pazienti MINOCA (Montone et al. EHJ 2018) avevamo dimostrato come la riduzione o sospensione della terapia con Ca-antagonisti si associava a una prognosi peggiore. Pertanto è cruciale l’interazione ospedale-territorio nella gestione di questi pazienti al fine di ottimizzare la terapia. Oltre ai Ca-antagonisti o nitrati anche le statine si è visto che possono avere benefici nei pazienti con angina vasospastica.

Predictors and Clinical Impact of Prosthesis-Patient Mismatch After Self-Expandable TAVR in Small Annuli.

Ottobre 4, 2021

Abstract Objectives: The aim of this study was to define predictors of prosthesis-patient mismatch (PPM) and its impact on mortality after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with self-expandable valves (SEVs) in patients with small annuli. Background: TAVR seems to reduce the risk for PPM compared with surgical aortic valve replacement, especially in patients with small aortic annuli. Nevertheless, predictors and impact of PPM in this population have not been clarified yet. Methods: Predictors of PPM and all-cause mortality were investigated using multivariable logistic regression analysis from the cohort of the TAVI-SMALL (International Multicenter Registry to Evaluate the Performance of Self-Expandable Valves in Small Aortic Annuli) registry, which included patients with severe aortic stenosis and small annuli (annular perimeter <72 mm or area <400 mm2 on computed tomography) treated with transcatheter SEVs: 445 patients with (n=129) and without (n = 316) PPM were enrolled. Results: Intra-annular valves conferred increased risk for PPM (odds ratio [OR]: 2.36; 95% confidence interval [CI]: 1.16 to 4.81), while post[1]dilation (OR: 0.46; 95% CI: 0.25-0.84) and valve oversizing (OR: 0.53; 95% CI: 0.28-1.00) seemed to protect against PPM occurrence. At a median follow-up of 354 days, patients with severe PPM, but not those with moderate PPM, had a higher all-cause mortality rate compared with those without PPM (log-rank p=0.008). Multivariable Cox regression confirmed severe PPM as an independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio: 4.27; 95% CI: 1.34 to 13.6). Conclusions: Among patients with aortic stenosis and small aortic annuli undergoing transcatheter SEV implantation, use of intra-annular valves yielded higher risk for PPM; conversely, post-dilation and valve oversizing protected against PPM occurrence. Severe PPM was independently associated with all cause mortality. Intervista a Damiano Regazzoli IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI) Dottor Regazzoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio?L’impatto clinico del mismatch protesi-paziente (PPM) dopo impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) non è ancora chiaro a oggi. È stato dimostrato, però, che le valvole transcatetere offrono una migliore emodinamica rispetto alle protesi chirurgiche, specialmente nei pazienti con piccoli anelli. In questo contesto, i risultati del registro TAVI-SMALL pubblicati lo scorso anno hanno suggerito che le valvole auto-espandibili (SEV) sopra-anulari hanno una performance migliore delle SEV intra-annulari. In questa ulteriore analisi del registro, è stato riscontrato come le SEV intra-anulari conferiscano un rischio aumentato di PPM, mentre la post-dilatazione e il sovradimensionamento della valvola proteggano dall’insorgenza di PPM. I pazienti con PPM severo hanno avuto una mortalità per tutte le cause a un anno più alta rispetto ai pazienti senza PPM, e il PPM severo è risultato predittore indipendente di mortalità per tutte le cause. Pertanto, la scelta non solo della taglia, ma anche del tipo di valvola, così come la condotta della procedura stessa sembrano influire sull’incidenza di PPM. In generale, il messaggio importante che vuole trasmettere questo studio è che il PPM dopo TAVI è una complicanza prevenibile, almeno in parte, il che risulterà ancora più importante se l’impatto prognostico negativo di questa complicanza verrà confermato in studi prospettici randomizzati su larga scala. Nella vostra esperienza qual è l’incidenza di anello valvolare piccolo (<400 mm2) in pazienti con stenosi aortica severa candidati a TAVI?Nella nostra esperienza circa il 30% dei pazienti trattati presenta un’anatomia con anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare <400 mm2 o perimetro valvolare aortico <72 mm), e la maggior parte di questi pazienti è donna. Nel gruppo PPM c’è un maggior numero di pazienti in cui la TAVI è stata effettuata per via apicale che per via femorale. Può spiegarci la relazione tra via d’accesso e frequenza di PPM?Il riscontro di un maggior numero di pazienti con PPM sottoposti a TAVI per via apicale (20.9%, vs. 4.7% in pazienti senza PPM) è imputabile, almeno in parte, all’impianto in questa categoria di pazienti (27 pazienti su 129 con PPM) di valvole Acurate TransApical (in tutti i 27 pazienti). Infatti, le cuspidi di questa valvola, a differenza dell’Acurate Neo, sono intra-annulari. Pertanto, questo risultato è conciliabile con l’osservazione che l’impianto di SEV intra-annulari conferisca un rischio aumentato di PPM. Nel gruppo no-PPM avete riscontrato un maggior numero di complicanze vascolari e bleeding. C’è una ragione o è semplicemente un “chance finding”? La proporzione di pazienti andata incontro a complicanze vascolari di qualsiasi grado, in pazienti senza e con PPM è stata di 15.9% vs. 7.1% (p=0.014), rispettivamente, mentre non è stata registrata differenza nell’incidenza di complicanze vascolari maggiori tra i due gruppi (4.8% vs. 3.1%). Questo è stato accompagnato da una differenza borderline nell’incidenza di sanguinamento di qualsiasi grado tra i due gruppi (p=0.095). Più in particolare, sono stati registrati più sanguinamenti minori nel gruppo di pazienti con PPM (sanguinamenti di tipo BARC 1 10.3% vs. 20.0% in pazienti senza vs. con PPM, p=0.017), mentre i sanguinamenti di tipo BARC 3 sono stati più frequenti nel gruppo di pazienti senza PPM (5.9% vs. 1.0%, p=0.043). Mentre la differenza in incidenza di sanguinamenti minori sembrerebbe non avere una chiara spiegazione, e potrebbe essere anche “a play of chance”, una possibile spiegazione della differenza osservata in complicanze vascolari e in sanguinamenti di tipo BARC 3 potrebbe essere legata all’utilizzo di valvole di più grossa taglia nei pazienti senza PPM. Infatti, valvole di 26 mm o più sono state utilizzate nel 54.4% e 38.0% di pazienti senza e con PPM, rispettivamente (p=0.002), cosicché l’utilizzo di delivery sheats di calibro più importante nel primo gruppo può aver impattato sull’incidenza di queste complicanze. Questa speculazione dovrà essere indagata meglio in trial ad alta numerosità. Quale strategia consiglierebbe (tipo di valvola, in particolare se self-expandable versus balloon expandable, condotta procedurale, etc.) in pazienti con un’alta probabilità di sviluppare PPM (es. area valvolare <340 mm2)?Innanzitutto, è importante sottolineare come l’impatto del PPM non sia equivalente in tutti i pazienti, per cui è importante implementare strategie preventive personalizzate. I pazienti più giovani e fisicamente attivi hanno, ad esempio, una maggiore richiesta metabolica e maggiori requisiti di gittata cardiaca, per cui rappresentano una categoria di pazienti più sensibili

Gender Issues in Italian Catheterization Laboratories: The Gender‐CATH Study.

Settembre 9, 2021

Abstract Background: Women represent an increasing percentage of interventional cardiologists in Italy compared with other countries. However, gaps exist in understanding and adapting to the impact of these changing demographics. Methods and results: We performed a national survey to analyze demographics, genderbased professional difference, needs in terms of catheterization laboratory (Cath‐Lab) abstention, and radiation safety issues in Italian Cath‐Lab settings. A survey supported by the Italian Society of Interventional Cardiology (Società Italiana di Cardiologia Interventistica–Gruppo Italiano di Studi Emodinamici SICI‐GISE) was mailed to all SICI‐GISE members. Categorical data were compared using the χ2 test. P<0.05 was considered significant. There were 326 respondents: 20.2% were <35 years old, and 64.4% had >10 years of Cath‐Lab experience. Notably, 26.4% were women. Workload was not gender‐influenced (women performed “on‐call” duty 69.8% versus men 68.3%; P=0.97). Women were more frequently unmarried (22.1% women versus 8.7% men; P=0.002) and childless (43.9% versus 56.1%; P<0.001). Interestingly, 69.8% of women versus 44.6% of men (P<0.001) argued that pregnancy/breastfeeding negatively impacts professional skill development and career advancement. For Cath‐Lab abstention, 38.9% and 69.6% of respondents considered it useful to perform percutaneous coronary intervention robotic simulations and “refresh‐skill” sessions while they were absent or on return to work, respectively, without gender differences. Overall, 80% of respondents described current radioprotection counseling efforts as inadequate and not gender specific. Finally, 26.7% faced some type of job discrimination, a significantly higher proportion of whom were women. Conclusion: Several gender‐based differences exist or are perceived to exist among interventional cardiologists in Italian Cath‐Labs. Joint strategies addressing Cath‐Lab abstention and radiation exposure education should be developed to promote gender equity in interventional cardiologists. Intervista a Chiara Bernelli Cardiology Department, Interventional Cardiology Unit, Ospedale Santa Corona, ASL2 Sistema Sanitario Liguria, Italy. Gentile dottoressa Bernelli, qual è il take home message della vostra analisi? La nostra survey, “The Gender Issues in Cath-Lab”, estesa a tutti i cardiologi interventisti italiani iscritti alla società scientifica SICI-GISE, condotta nell’anno 2018, ha voluto analizzare eventuali differenze di genere nei Cath-Lab italiani, cercando di individuare potenziali bisogni segnalati dai Cardiologi interventisti.Il divario di genere, infatti, è ancora ampio in alcune sottospecialità della medicina, quali la cardiologia interventistica, in cui l’esposizione radiologica gioca un ruolo chiave. Un totale di 326 cardiologi interventisti hanno aderito alla survey: il 20,2% aveva <35 anni e il 64,4% più di 10 anni di esperienza lavorativa in Cath-Lab. Un quarto della popolazione (26,4%) era costituita da donne.I “take home message” emersi con questo sondaggio, che per la prima volta è andato a esaminare anche le caratteristiche di vita privata degli interventisti italiani, sono stati molteplici e importanti. Si conferma a oggi una preponderanza del sesso maschile nei Cath-Lab, ma abbiamo notato un’inversione di rotta: vi è un aumento della popolazione femminile nei Cath-Lab, nelle più giovani fasce di età, una realtà molto importante se confrontata con altri paesi. In Italia abbiamo, infatti, una maggiore percentuale di giovani donne interventiste, rispetto agli altri paesi UE e non UE[1]Khan MS, Mahmood S, Khan SU, Fatima K, Khosa F, Sharma G, Michos ED. Women training in cardiology and its subspecialties in the United States: a decade of little progress in representation. … Continua a leggere[2]Burgess S, Shaw E, Ellenberger K, Thomas L, Grines C, Zaman S. Women in medicine: addressing the gender gap in interventional cardi- ology. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2663–2667.[3]Burgess S, Shaw E, Zaman S. Women in cardiology. Circulation. 2019;139:1001–1002.[4]Capranzano P, Kunadian V, Mauri J, Petronio AS, Salvatella N, Appelman Y, Gilard M, Mikhail GW, Schüpke S, Radu MD, et al. Motivations for and barriers to choosing an interventional cardiology … Continua a leggere.Un altro dei principali “take home message” emersi è il seguente: l’assenza di un supporto predefinito in caso di astensione dal Cath-Lab, riguardante entrambi i sessi. Per la prima volta è stato affrontato il tema di astensione dal Cath-Lab e il potenziale impatto sulla formazione sia per i giovani che hanno appena intrapreso un percorso formativo, sia per il mantenimento degli skill anche nei soggetti che hanno già completato l’attività di training. Sono state ipotizzate diverse opzioni per colmare questo gap. Un ulteriore importante messaggio derivato è relativo al tema della radioprotezione: esso rimane ancora carente. Non esiste un counselling specialistico per sessi volto a prevenire le potenziali complicanze associate all’esposizione radiologica non solo in termini di prevenzione tumorale, ma in termini di riduzione di malattie degenerative e potenziale infertilità. Infine, ma non ultimo, come già noto in precedenti lavori e in similitudine con altre nazioni, le donne rispetto agli uomini soffrono di maggiore discriminazione sulla vita lavorativa nonostante un simile carico lavorativo (svolgimento “guardia cardiologica attiva” e di reperibilità). Inoltre, pagano sulla vita privata: hanno meno frequentemente famiglia e figli. Dalla survey risulta che ci sono più cardiologhe interventiste non sposate che tra i colleghi uomini. Questo potrebbe dipendere dalla più giovane età della popolazione femminile rispetto a quella maschile oppure ci sono cause differenti?Il tema del differente status civile tra uomini e donne cardiologi interventisti è oggetto ampiamente conosciuto anche in realtà europee e americane[5]Khan MS, Mahmood S, Khan SU, Fatima K, Khosa F, Sharma G, Michos ED. Women training in cardiology and its subspecialties in the United States: a decade of little progress in representation. … Continua a leggere[6]Burgess S, Shaw E, Ellenberger K, Thomas L, Grines C, Zaman S. Women in medicine: addressing the gender gap in interventional cardi- ology. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2663–2667.[7]Burgess S, Shaw E, Zaman S. Women in cardiology. Circulation. 2019;139:1001–1002.[8]Capranzano P, Kunadian V, Mauri J, Petronio AS, Salvatella N, Appelman Y, Gilard M, Mikhail GW, Schüpke S, Radu MD, et al. Motivations for and barriers to choosing an interventional cardiology … Continua a leggere. In linea con questi dati, il nostro sondaggio ha dimostrato come le donne interventiste Italiane siano più frequentemente single e non sposate. Questo può essere ovviamente secondario a un effetto bias, legato al fatto che le donne interventiste che hanno partecipato alla survey sono più frequentemente giovani e spesso il periodo formativo e l’inizio dell’attività in Cath-Lab coincide per le donne nell’età critica per investire

Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.

Agosto 23, 2021

Abstract Aims: After percutaneous coronary intervention (PCI) with second-generation drug-eluting stent (DES), whether short dual antiplatelet therapy (DAPT) followed by single antiplatelet therapy (SAPT) with a P2Y12 receptor inhibitor confers benefits compared with prolonged DAPT is unclear. Methods e results: Multiple electronic databases, including PubMed, Scopus, Web of Sciences, Ovid, and Science Direct, were searched to identify randomized clinical trials comparing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT after PCI with second-generation DES implantation. The primary and co-primary outcomes of interest were major bleeding and stent thrombosis 1 year after randomization. Summary hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) were estimated by fixed-effect and random-effects models. Multiple sensitivity analyses including randomeffects models 95% CI adjustment were applied. A sensitivity analysis comparing trials using P2Y12 inhibitor SAPT with those using ASA SAPT was performed. A total of five randomized clinical trials (32 145 patients) were available. Major bleeding was significantly lower in the patients assigned to short DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT compared with those assigned to 12-month DAPT (random-effects model: HR 0.63, 95% 0.45–0.86). No significant differences between groups were observed in terms of stent thrombosis (random-effects model: HR 1.19, 95% CI 0.86–1.65) and the secondary endpoints of all-cause death (random-effects model: HR 0.85, 95% CI 0.70– 1.03), myocardial infarction (random-effects model: HR 1.05, 95% CI 0.89–1.23), and stroke (random-effects model: HR 1.08, 95% CI 0.68–1.74). Sensitivity analyses showed overall consistent results. By comparing trials testing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT with trials testing ≤3 months of DAPT followed by ASA SAPT vs. 12-month of DAPT, there was no treatment-by-subgroup interaction for each endpoint. By combining all these trials, regardless of the type of SAPT, short DAPT was associated with lower major bleeding (randomeffects model: HR 0.63, 95% CI 0.48–0.83) and no differences in stent thrombosis, all-cause death, myocardial infarction, and stroke were observed between regimens. Conclusion After second-generation DES implantation, 1–3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT is associated with lower major bleeding and similar stent thrombosis, all cause death, myocardial infarction, and stroke compared with prolonged DAPT. Whether P2Y12 inhibitor SAPT is preferable to ASA SAPT needs further investigation. Intervista a Daniele Giacoppo Università degli Studi di Padova Dottor Giacoppo, qual è il take home message di questa analisi? Questa meta-analisi fornisce diverse importanti risposte riguardo la terapia antitrombotica dopo angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent medicato. La principale conclusione è che una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12 è associata a una significativa riduzione dell’incidenza di sanguinamento maggiore a 12-15 mesi e una similare efficacia antitrombotica in comparazione a una doppia antiaggregazione prolungata. In particolare, a 12-15 mesi dall’angioplastica coronarica con impianto di stent medicato, avvenuta a causa di sindrome coronarica acuta in proporzioni tra il 40% e il 65% circa dei pazienti arruolati negli studi GLOBAL LEADERS, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, e TWILIGHT e per infarto miocardico acuto nel 100% dei pazienti arruolati nello studio TICO, l’incidenza di trombosi dello stent, morte da qualunque causa, infarto miocardico, e ictus non sono risultati significativamente differenti tra le due strategie antitrombotiche con stime largamente rassicuranti. Questi risultati mostrano pertanto da una parte l’assenza di un chiaro vantaggio antitrombotico associato alla doppia antiaggregazione prolungata tradizionale e dall’altra la presenza di un possibile beneficio in termini di riduzione del sanguinamento maggiore. Una seconda importante conclusione è che l’assenza di differenze significative, in termini di endpoint ischemici maggiori tra 1-3 mesi di doppia antiaggregazione e 12 mesi di doppia antiaggregazione, è confermata all’analisicombinata degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con inibitore P2Y12 e degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico, la strategia tradizionale. Infatti, l’inclusione anche degli studi RESET, OPTIMIZE, e REDUCE, per un totale di 9 studi randomizzati e oltre 38.000 pazienti, ha confermato che una doppia antiaggregazione di 1-3 mesi seguita da monoterapia antiaggregante con acido acetilsalicilico o un inibitore P2Y12 conferisce simile protezione antitrombotica rispetto a una doppia antiaggregazione ininterrotta per 12 mesi. L’ultima conclusione rilevante, da considerarsi tuttavia esplorativa a causa delle limitazioni in potere statistico dettate dal test d’interazione, è che non sembra esserci alcun segnale di inconsistenza tra gli effetti degli studi basati su monoterapia con inibitore P2Y12 e quelli degli studi basati su monoterapia con acido acetilsalicilico. I reali vantaggi della monoterapia con inibitore P2Y12 in sostituzione dell’aspirina (ASA) necessitano quindi una definizione più robusta mediante studi comparativi di alta qualità. La riduzione del major bleeding osservata con una DAPT di 1-3 mesi dopo impianto di DES mostra tuttavia un’elevata eterogeneità, che viene solo modestamente mitigata escludendo questo o quel lavoro. Come spiega il dato e quale impatto può avere nell’interpretazione globale dei dati? Come correttamente sottolineato, è stata evidenziata un’alta eterogeneità tra gli effetti degli studi inclusi nella meta-analisi in termini di sanguinamento maggiore definito secondo i criteri Bleeding Academic Research Consortium. Tuttavia, l’esplorazione di questo risultato mediante analisi aggiuntive ha permesso di definirne le motivazioni. L’eterogeneità degli effetti tra gli studi inclusi è essenzialmente da imputare agli effetti contrastanti tra lo studio GLOBAL LEADERS, lo studio con maggiore sample size dove non si è riscontrata a 12 mesi una differenza significativa in sanguinamento maggiore tra doppia antiaggregazione per 1 mese seguita da inibitore P2Y12 e doppia antiaggregazione per 12 mesi, e il TWILIGHT, lo studio con secondo sample size in termini di grandezza, dove si è osservata una significativa riduzione dell’incidenza del sanguinamento maggiore associata a 3 mesi di doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, per una riduzione del rischio relativo del 50% circa. All’analisi mediante rimozione sequenziale di uno studio alla volta, chiamata “leave-one-out”, in assenza dello studio GLOBAL LEADERS o dello studio TWILIGHT, la stima dell’I2 ― un parametro statistico per definire l’entità dell’eterogeneità tra studi nelle meta-analisi ― si riduceva significativamente. In aggiunta, bisogna anche evidenziare come lo studio STOPDAPT-2 ha mostrato un effetto marcatamente a favore di una riduzione del sanguinamento maggiore associata a una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia

Coronary Cannulation After Transcatheter Valve Replacement: The RE-ACCESS Study.

Luglio 30, 2021

Abstract Objectives The aims of this study were to investigate the feasibility of coronary ostia cannulation after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and to assess potential predictors of coronary access impairment. Background: Certain data concerning the feasibility and reproducibility of coronary cannulation after TAVR are lacking. Methods: re-access (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent) was an investigator-driven, single-center, prospective, registry-based study that enrolled consecutive patients undergoing TAVR using all commercially available devices. All patients underwent coronary angiography before and after TAVR. The primary endpoint was the rate of unsuccessful coronary ostia cannulation after TAVR. Secondary endpoints were the identification of factors associated with the inability to selectively cannulate coronary ostia after TAVR. Results: Among 300 patients enrolled in the RE-ACCESS study from December 2018 to January 2020, a total of 23 cases (7.7%) of unsuccessful coronary cannulation after TAVR were documented. This issue occurred in 22 of 23 cases with the use of Evolut R/PRO transcatheter aortic valves (TAVs) (17.9% vs.0.4%; p<0.01). In multivariate analysis, the use of Evolut R/PRO TAVs (odds ratio [OR]: 29.6; 95% confidence interval [CI]: 2.6 to 335.0; p<0.01), the TAV–sinus of Valsalva relation (OR: 1.1 per 1-mm increase; 95% CI: 1.0 to 1.2; p<0.01), and the mean TAV implantation depth (OR: 1.7 per 1-mm decrease; 95% CI: 1.3 to 2.3; p<0.01) were found to be independent predictors of unsuccessful coronary cannulation after TAVR. A model combining these factors was demonstrated to predict with very high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR (area under the curve: 0.94; p<0.01). Conclusions Unsuccessful coronary cannulation following TAVR was observed in 7.7% of patients and occurred almost exclusively in those receiving Evolut TAVs. The combination of Evolut TAV, a higher TAV–sinus of Valsalva relation, and implantation depth predicts with high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR. (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent (RE-ACCESS); NCT04026204). Intervista a Marco Barbanti A.O.U. Policlinico-San Marco, Catania Dottor Barbanti qual è il take home message del vostro studio? Lo studio RE-ACCESS ha dimostrato diversi aspetti: Dai vostri dati sembra che questa problematica sia confinata all’uso delle valvole auto-espandibili Evolut R/PRO. Pensa che i risultati della vostra analisi possano influenzare la scelta della tipologia di valvola da impiantare soprattutto in una popolazione TAVI sempre meno anziana? La TAVI si sta muovendo verso una selezione sempre più individualizzata della tipologia di protesi da impiantare. Con la riduzione del rischio e dell’età della popolazione sottoposta a TAVI è ragionevole porsi anche la priorità di mantenere un accesso agevole alle coronarie, soprattutto in pazienti che sono già affetti da cardiopatia ischemica e che potrebbero necessitare di un trattamento della coronaropatia mediante angioplastica. Ovviamente questo non vuol dire che la protesi Evolut, che ha dimostrato risultati eccellenti anche in popolazioni a basso rischio chirurgico, debba essere evitata in pazienti giovani. Va detto che le più moderne tecniche di allineamento commissurale durante TAVI non erano ancora state adottate durante la conduzione dello studio RE-ACCESS. In effetti sono state descritte tecniche di allineamento commissurale della protesi alla valvola nativa che renderebbero agevole l’accesso agli osti coronarici. Ritiene che questo aspetto tecnico sia da perseguire routinariamente soprattutto impiantando una valvola auto-espandibile? Assolutamente si. Oggi una procedura TAVI dovrebbe essere eseguita cercando di ottenere un corretto allineamento commissurale, a patto che ciò non comprometta la sicurezza della procedura. Nessuno dei dispositivi attualmente in commercio è stato disegnato per questo fine. Tuttavia, oggi è possibile allineare le commissure protesiche con quelle della valvola aortica nativa utilizzando alcuni espedienti tecnici molto efficaci. Applicando la tecnica TAVI a popolazioni sempre più giovani, una problematica da considerare è la necessità di un nuovo intervento nel tempo. Quindi gli aspetti tecnici del primo impianto devono tenere conto anche di questo dato o ritiene che non sia una problematica attuale? Questo è un tema importantissimo. Abbiamo sempre considerato la TAVI una procedura “ripetibile”, considerando fattibile il posizionamento di una seconda protesi all’interno della prima. Tuttavia, le implicazioni dell’impianto di due protesi TAVI sono ben più complesse e interessano il “sequestro” dei seni di Valsava da parte dei lembi ribaltati della prima protesi e l’impossibilità in molti casi di poter ottenere una cannulazione coronarica. Pertanto, è importante selezionare la prima protesi considerando attentamente l’anatomia dell’apparato valvolare aortico (profondità dei seni di Valsalva, altezza degli osti coronarici e dimensioni della giunzione sino-tubulare).

Multimodality imaging assessment of mitral annular disjunction in mitral valve prolapse

Luglio 14, 2021

Abstract Objective: Mitral annular disjunction (MAD) is an abnormality linked to mitral valve prolapse (MVP), possibly associated with malignant ventricular arrhythmias. We assessed the agreement among different imaging techniques for MAD identification and measurement. Methods: 131 patients with MVP and significant mitral regurgitation undergoing transthoracic echocardiography (TTE) and cardiac magnetic resonance (CMR) were retrospectively enrolled.Transoesophageal echocardiography (TOE) was available in 106 patients. MAD was evaluated in standard long-axis views (four-chamber, twochamber, three-chamber) by each technique. Results: Considering any-length MAD, MAD prevalence was 17.3%, 25.5%, 42.0% by TTE, TOE and CMR, respectively (p<0.05). The agreement on MAD identification was moderate between TTE and CMR (κ=0.54, 95% CI 0.49 to 0.59) and good between TOE and CMR (κ=0.79, 95% CI 0.74 to 0.84).Assuming CMR as reference and according to different cut-off values for MAD (≥2 mm, ≥4 mm, ≥6 mm), specificity (95% CI) of TTE and TOE was 99.6 (99.0 to 100.0)% and 98.7 (97.4 to 100.0)%; 99.3 (98.4 to 100.0)% and 97.6 (95.8 to 99.4)%; 97.8 (96.2 to 99.3)% and 93.2 (90.3 to 96.1)%, respectively; sensitivity (95% CI) was 43.1 (37.8 to 48.4)% and 74.5 (69.4 to 79.5)%; 54.0 (48.7 to 59.3)% and 88.9 (85.2 to 92.5)%; 88.0 (84.5 to 91.5)% and 100.0 (100.0 to 100.0)%, respectively. MAD length was 8.0 (7.0-10.0), 7.0 (5.0-8.0], 5.0 (4.0- 7.0) mm, respectively by TTE, TOE and CMR. Agreement on MAD measurement was moderate between TTE and CMR (ρ=0.73) and strong between TOE and CMR (ρ=0.86). Conclusions: An integrated imaging approach could be necessary for a comprehensive assessment of patients with MVP and symptoms suggestive for arrhythmias. If echocardiography is fundamental for theanatomic and haemodynamic characterisation of the MV disease, CMR may better identify small length MAD as well as myocardial fibrosis. Intervista a Mauro Pepi Centro Cardiologico Monzioni IRCCS, Milano Dottor Pepi qual è il take home message del vostro studio? In 131 pazienti, che erano stati sottoposti a plastica chirurgica per rigurgito severo relato a prolasso mitralico, avevamo a disposizione l’ecocardiogramma transtoracico e la risonanza magnetica (RMN) pre-operatoria e in 106 anche l’ecocardiogramma trans-esofageo (TEE).Abbiamo osservato che la prevalenza della disgiunzione dell’anello mitralico (MAD) era diversa a seconda del cut-off utilizzato per definirla (>2 mm; >4 mm; >6 mm) e della metodologia utilizzata. La MAD era presente e significativa (>6 mm) nel 19% dei pazienti alla RMN e nel 14.2% all’ecocardiogramma transtoracico ma, se si considerava una MAD di minore entità, era presente nel 17% dei pazienti all’ecocardiogramma transtoracico e ben nel 42% dei pazienti alla RMN. La TEE aveva dati intermedi e quindi le 3 metodiche hanno prevalenze diverse e questo rende ragione anche di differenze di prevalenza della patologia in letteratura. L’agreement tra le 3 metodiche era quindi molto più valido per dimensioni della MAD significative, mentre la RMN evidenzia la MAD di piccole dimensioni (>2 mm) in una percentuale molto maggiore rispetto all’ecocardiogramma.Questi dati, inoltre, sono stati raccolti in una casistica chirurgica con prolasso associato a severo rigurgito, dato carente in letteratura, poiché molte popolazioni, studiate precedentemente per MAD e/o aritmie e prolasso, presentavano rigurgiti lievi o moderati.Successivamente al nostro studio Toh et al. (Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(6): 614-622. doi:10.1093/ehjci/jeab022) hanno valutato con la TC cardiaca pazienti con cuore strutturalmente normale, osservando che la MAD era estremamente comune (96%) particolarmente nella regione P1 e P3. Tuttavia, il valore medio della MAD era 3 mm e quindi occorrerà stabilire quando la MAD è patologica sulla base di un cut-off a oggi non ancora definito, sia in valore assoluto, sia per metodiche di imaging diverse. Perché è importante diagnosticare la presenza della MAD nei pazienti con prolasso mitralico? In sottogruppi di pazienti con prolasso mitralico e aritmie ventricolari, la coesistenza della MAD e di alterazioni alla RMN cardiaca (fibrosi a livello della MAD e/o dei papillari) sono state ritenute rilevanti e correlate al rischio di aritmie ventricolari complesse e morte improvvisa. In particolare, vari studi del gruppo di Padova (Perazzolo Marra M. et al., Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005030. doi:10.1161/ CIRCIMAGING.116.005030) hanno evidenziato la correlazione tra severe aritmie e prolasso in un sottogruppo con prolasso, click, assenza o minimo rigurgito mitralico e alterazioni alla RMN (fibrosi). Questo dato e la possibilità che sottogruppi di pazienti con prolasso abbiano aritmie significative (dimostrato anche da molti altri studi) hanno promosso tutta una serie di nuovi lavori, sia diagnostici (prevalenza della MAD) che prognostici. Va però subito ricordato che il prolasso mitralico è presente nel 3% della popolazione e che solo alcuni pazienti (più frequentemente donne giovani, con prolasso e click e alcuni criteri morfo-funzionali specifici) hanno queste caratteristiche. Altresì creiamo un allarme nella grande maggioranza dei prolassi che hanno un decorso assolutamente benigno. Viceversa, sul rilievo in pazienti da sottoporre a chirurgia riparativa, la tecnica chirurgica non è sostanzialmente influenzata dalla presenza di MAD e, come sappiamo, la prognosi è molto buona (molti chirurghi sostengono la normalizzazione della problematica valvolare se si operi precocemente). Nei malati sottoposti a plastica chirurgica con aritmie il miglioramento delle stesse nel post-operatorio è stato dimostrato da alcuni Autori, mentre altri non hanno osservato questo risultato. Questo tema quindi è ancora aperto. Quanti dei vostri pazienti con MAD evidente avevano anche disturbi aritmici? Nel nostro studio non era possibile avere dati completi aritmici pre-operatori e abbiamo inserito questo aspetto (anche se non era lo scopo dello studio) tra i limiti dell’articolo.Tuttavia, è impressione comune che gravi aritmie non siano frequenti nella maggioranza dei pazienti con prolasso e rigurgito severo candidati o meno a chirurgia, e solo casi isolati sono candidati ad ablazione per aritmie ventricolari significative o a ICD. I lavori, cui prima accennavo, riguardavano pazienti giovani e senza rigurgito severo, con caratteristiche quindi molto diverse dai pazienti che sviluppano un rigurgito significativo. Questi ultimi potrebbero avere aritmie sia per la coesistenza di un substrato aritmico (MAD, fibrosi della giunzione e/o papillari), ma anche per il sovraccarico di volume del VS determinato dal rigurgito. Ricordo, comunque, come la sopravvivenza dopo intervento riparativo della valvola mitralica in moltissimi studi è risultata simile a quella della popolazione normale, quindi

Anatomical-based percutaneous left stellate ganglion block in patients with drug-refractory electrical storm and structural heart disease: a single-centre case series.

Giugno 24, 2021

Abstract Aims: The adoption of percutaneous stellate ganglion blockade for the treatment of drug-refractory electrical storm (ES) has been increasingly reported; however, the time of onset of the anti-arrhythmic effects, the safety of a purely anatomical approach in conscious patients and the additional benefit of repeated procedures remain unclear. Methods and results: This study included consecutive patients undergoing percutaneous left stellate ganglion blockade (PLSGB) in our centre for drug-refractory ES.Lidocaine, bupivacaine, or a combination of both were injected in the vicinity of the left stellate ganglion. Overall, 18 PLSGBs were performed in 11 patients (age 69 ± 13 years; 63.6% men, left ventricular ejection fraction 31.6 ± 16%). Seven patients received only one PLSGB; three underwent two procedures and one required three PLSGB and two continuous infusions to control ventricular arrhythmias (VAs). All PLSGBs were performed with an anatomical approach; lidocaine, alone, or in combination was used in 77.7% of the procedures. The median burden of VAs 1 h after each block was zero compared with five in the hour before (p<0.001); 83% of the patients were free from VAs; the efficacy at 24 h increased with repeated blocks. The anti-arrhythmic efficacy of PLSGB was not related to anisocoria. No procedurerelated complications were reported. Conclusion: Anatomical-based PLSGB is a safe and rapidly effective treatment for refractory ES; repeated blocks provide additional benefits. Percutaneous left stellate ganglion blockade should be considered for stabilizing patients to allow further ES management. Intervista a Simone Savastano Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Dottor Savastano, qual è il take home message del vostro studio? Il take home message del nostro studio è molto semplice: rassicurare i cardiologi sull’esistenza di una metodica semplice ma, soprattutto, sicura ed efficace che rappresenta un’arma in più per la gestione dei pazienti con storm aritmico. Tali pazienti, pur non rappresentando una ampia popolazione, rappresentano sicuramente una sfida per il cardiologo sia clinico che interventista. Ci può illustrare il vostro approccio per il blocco del ganglio stellato di sinistra? La tecnica utilizzata nel nostro studio, in realtà, non è una nostra invenzione. Si tratta di una tecnica nota come tecnica di Moore e descritta nella prima metà del novecento. Inizialmente, infatti, il blocco del ganglio stellato era una tecnica nota nel campo della medicina del dolore e solo molto più tardi ne sono state scoperte le possibili implicazioni aritmologiche.Si tratta di una tecnica anatomica, che pertanto, non richiede il supporto di metodiche di imaging. Ciò la rende particolarmente versatile e applicabile in diversi contesti clinici ed eseguibile in sicurezza, anche da personale che non ha specifiche competenze nell’utilizzo di tecniche eco-guidate. In realtà, nel nostro studio, era prevista anche la possibilità di utilizzare una tecnica eco-guidata con approccio laterale ma gli operatori hanno preferito l’approccio anatomico a dimostrazione della sua più facile applicabilità. Secondo questa tecnica il punto di iniezione si trova a livello del tubercolo di Chassaignac, un tubercolo osseo posto sul processo trasverso della vertebra C6 e facilmente palpabile. Per identificarlo, solitamente, ci si posiziona a circa due dita al di sopra del giugulo, all’altezza della cartilagine cricoidea, e circa due dita lateralmente (a sinistra nel nostro caso) rispetto la linea mediana. Mentre si approfondano le dita a tale livello occorre dislocare lateralmente il capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo in modo da allontanare il fascio vascolare del collo dal sito di iniezione. Una volta identificato il piano osseo, e il tubercolo in particolare, si procede a inserire l’ago in maniera perpendicolare facendolo avanzare fino al piano osseo. Successivamente, dopo aver retratto l’ago di pochi millimetri e verificato con un test di aspirazione, si potrà procedere all’iniezione.Il liquido andrà a infiltrare i tessuti bagnando le fibre simpatiche. Per massimizzare l’efficacia e fare in modo che il liquido anestetico possa “colare” anche verso gli spazi vertebrali più caudali è consigliabile, se possibile, sollevare la testa del paziente. Come anestetico locale avete utilizzato sia lidocaina che bupivacaina. In base a quale criterio avviene la vostra scelta? Quanto può durare al massimo un’infusione continua? In merito al primo quesito il fattore determinante nella scelta è il tempo. La lidocaina e la bupivacaina sono due anestetici locali che si differenziano sia per l’onset dell’effetto che per la durata d’azione.La lidocaina ha un onset rapido (circa dieci minuti) ma una durata dell’effetto limitato (circa due ore); la bupivacaina, al contrario, ha un onset più lento (circa trenta minuti) ma una durata d’azione molto piùprolungata (sino a 5 ore). Di conseguenza nei pazienti in arresto cardiocircolatorio, normalmente si preferisce sfruttare le caratteristiche della lidocaina e generalmente è il solo farmaco somministrato. Nei pazienti, invece, non in arresto cardiaco ma con aritmie recidivanti, si preferisce somministrarli insieme, in modo da avere un onset rapido e un effetto prolungato.In casi selezionati, in cui al termine dell’effetto ricompaiono le aritmie, si pensa a una infusione continua e qui veniamo al secondo quesito. Non esistono dati in letteratura circa il tempo limite oltre il quale non è più sicuro proseguire con l’infusione continua. Nella nostra esperienza abbiamo avuto casi che hanno raggiunto anche i dieci giorni consecutivi senza complicanze locali. In base alla vostra esperienza, questa strategia è la prima scelta da utilizzare in caso di “storm elettrico” refrattario al trattamento medico? Ci sono situazioni in cui è preferibile ricorrere all’ablazione? Il blocco del ganglio stellato e l’ablazione sono procedure profondamente diverse per molti aspetti e con scopi diversi e, spesso, sono complementari più che alternative. La prima considerazione da fare e che non tutti i centri sono in grado di eseguire una ablazione di tachicardia ventricolare, ancor più se in urgenza. Al contrario, per quanto detto in precedenza, il blocco del ganglio può essere eseguito in ogni centro anche periferico e può permettere di stabilizzare il paziente per poterlo eventualmente trasferire in un centro che possa eseguire l’ablazione. La seconda considerazione è che il blocco del ganglio ha come scopo quello di risolvere lo storm aritmico e non di prevenire le recidive in un follow-up a lungo termine, obiettivo che invece si prefigge l’ablazione transcatetere. Ultima considerazione è

Early Adverse Impact of Transfusion After Transcatheter Aortic Valve Replacement. A Propensity-Matched Comparison From the TRITAVI Registry.

Giugno 14, 2021

Abstract Background: There is no consensus on the benefit of red blood cell (RBC) transfusion after transcatheter aortic valve replacement. Methods: The multicenter Transfusion Requirements in Transcatheter Aortic Valve Implantation (TRITAVI) registry retrospectively included patients after transfemoral transcatheter aortic valve replacement; propensity score-matching identified pairs of patients with and without RBC transfusion. The primary end-point was 30-day mortality; nonfatal myocardial infarction, cerebrovascular accident, and stage 2 to 3 acute kidney injury at 30 days were secondary end-points. We repeated propensity score-matching according to the hemoglobin nadir, hemoglobin drop, and in the subgroup of uncomplicated patients, without major vascular complications or major bleeding. Results: Among 2.587 patients, RBC transfusion was administered in 421 cases (16%). The primary end-point occurred in 104 (4.0%) patients, myocardial infarction in 9 (0.4%), cerebrovascular accident in 38 (1.5%), and acute kidney injury in 125 (4.8%) cases. In the 842 propensity-matched patients, RBC transfusion was associated with increased mortality (hazard ratio, 2.07 [95% CI, 1.06–4.05]; p=0.034) and acute kidney injury (hazard ratio, 4.35 [95% CI, 2.21–8.55]; p<0.001). Interaction testing between RBC transfusion and mortality was not statistically significant in the above mentioned subgroups, and such association was not documented in the corresponding propensity score-matched cohorts. In the multivariable. Cox proportional hazards regression model, major vascular complications (p=0.044), major bleeding (p=0.041), and RBC transfusion (p=0.048) were independent correlates of 30-day mortality. Conclusions: RBC transfusion correlates with increased mortality and acute kidney injury early after transcatheter aortic valve replacement and is an independent predictor of 30-day mortality, irrespective of periprocedural major bleeding and vascular complications. Intervista a Marco Zimarino Università degli Studi G. d’Annunzio, Chieti e Pescara Dottor Zimarino, qual è il take home message del vostro studio? Il dato principale che emerge dal nostro lavoro è questo: l’utilizzo di trasfusioni dopo TAVI è associato a un significativo incremento della mortalità a 30 giorni dalla procedura; inoltre, i pazienti sottoposti a trasfusioni presentano un rischio significativamente maggiore di ictus non fatale e di sviluppare insufficienza renale acuta. Questo dato è stato confermato nella popolazione di pazienti “propensity-matched”, ed è indipendente dalla presenza di sanguinamenti maggiori o di complicanze vascolari. In letteratura erano da tempo emerse delle “criticità” su quale fosse il reale impatto delle trasfusioni sull’outcome dei pazienti sottoposti a TAVI, e diversi lavori ne dimostravano l’associazione con l’aumentata mortalità. Se da un lato i sanguinamenti maggiori sono complicanze frequenti della procedura, e quindi la trasfusione diventa una manovra salva-vita da attuare in queste situazioni, dall’altro è evidente come, in altre occasioni, vengano effettuate con indicazioni meno chiare. I dati del registro TRITAVI confermano quelle che erano le iniziali evidenze della letteratura, per cui rimane controverso il ruolo delle trasfusioni nei pazienti sottoposti a TAVI. Il “take home message” del nostro studio è che l’utilizzo di emoderivati deve essere ponderato e limitato a quelle situazioni in cui rappresentino una procedura imprescindibile, salva-vita (ad esempio nel caso di un sanguinamento di entità importante in sede di accesso vascolare); devono essere, invece, evitate in circostanze di stabilità clinica, soprattutto in quei pazienti considerati “non complicati”, in cui i nostri dati confermano un ruolo sfavorevole delle trasfusioni. I vostri risultati mostrano come non ci fosse alcuna interazione significativa tra l’effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione e la presenza di complicanze vascolari maggiori o di bleeding maggiore (che erano significativamente più rappresentati nel gruppo dei pazienti trasfusi). Peraltro complicanze vascolari, bleeding maggiore e riduzione ampia di emoglobina spesso coesistono, così che gli effetti negativi si amplificano nel singolo paziente, mettendolo a grave rischio. In questi non rari casi, analizzare il ruolo prognostico della trasfusione appare piuttosto arduo. Qual è la sua opinione? L’indipendenza tra l’outcome sfavorevole legato all’utilizzo di trasfusioni e la presenza di complicanze vascolari o sanguinamenti maggiori, è uno dei dati più importanti che emerge dal nostro registro. Inoltre, nel modello di analisi multivariata, i sanguinamenti maggiori, le complicanze vascolari e le trasfusioni, sono variabili indipendentemente associate ad aumento del rischio di mortalità a 30 giorni. La gestione di quei pazienti, in cui le condizioni coesistono è inevitabilmente complessa; in questo contesto, probabilmente, le trasfusioni rappresentano un marker di un decorso clinico complicato, identificando una popolazione di per sé associata a una prognosi negativa. Penso sia fondamentale ridurre l’impatto dei citati fattori prognostici sfavorevoli, tramite un’attenta gestione di tutti gli aspetti intra e peri-procedurali. Evitare accuratamente le complicanze vascolari, scegliendo meticolosamente i migliori accessi e le modalità di chiusura, e gestire in maniera ottimale la terapia antitrombotica, anche alla luce delle recenti evidenze sulla duplice terapia antiaggregante (dati derivanti dal trial Popular TAVI), sono accorgimenti che portano dei benefici in termini di outcome e riducono la necessità di trasfusioni. A questo proposito, i vostri dati aggiustati per propensity score matching mostrano come, nei pazienti con procedure non complicate, non vi sia alcuna differenza nell’outcome a seconda che i pazienti fossero stati o meno trasfusi. Quindi la differenza di outcome (tra pazienti trasfusi e non trasfusi) si manifesta solo nei pazienti con procedure complicate, in cui peraltro la cascata degli eventi è spesso di complessa gestione clinica. È esatta questa interpretazione? All’interno della sottopopolazione di pazienti non complicati l’utilizzo di trasfusioni si associa comunque a un aumento di mortalità a 30 giorni; tale associazione scompare nel sottogruppo di pazienti “matched”. L’outcome sovrapponibile tra pazienti trasfusi e non, all’interno di questo sottogruppo, potrebbe essere spiegato sia dalla ridotta numerosità della popolazione, sia dall’impatto di fattori confondenti non noti o non rilevati (come ad esempio la fragilità del paziente). Pertanto, anche nei pazienti sottoposti a procedure non complicate, i dati derivanti dal nostro registro sostengono una strategia che limiti l’utilizzo delle trasfusioni. Se, come illustrato precedentemente, è possibile interpretare la trasfusione come un marker di una condizione sfavorevole nel paziente “complicato”, nel paziente in cui non avvengono sanguinamenti né complicanze vascolari la stessa rappresenta un vero e proprio mediatore di danno. Interessante il dato di un effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione solo quando l’Hb è superiore a 9.5 g/dL o inferiore a 7.5 g/dL. Le curve aggiustate per propensity score matching sono simili, ma

Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study.

Giugno 1, 2021

Abstract Aims: The CLIMA study, on the relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and twelve months clinical outcome, was designed to explore the predictive value of multiple high-risk plaque features in the same coronary lesion [minimum lumen area (MLA), fibrous cap thickness (FCT), lipid arc circumferential extension, and presence of optical coherence tomography (OCT)-defined macrophages] as detected by OCT. Composite of cardiac death and target segment myocardial infarction was the primary clinical endpoint. Methods and results: From January 2013 to December 2016, 1.003 patients undergoing OCT evaluation of the untreated proximal left anterior descending coronary artery in the context of clinically indicated coronary angiogram were prospectively enrolled at 11 independent centres (clinicaltrial.gov identifier NCT02883088). At 1-year, the primary clinical endpoint was observed in 37 patients (3.7%). In a total of 1.776 lipid plaques, presence of MLA <3.5 mm2 [hazard ratio (HR) 2.1, 95% confidence interval (CI) 1.1–4.0], FCT ><75 µm (HR 4.7, 95% CI 2.4–9.0), lipid arc circumferential extension >180° (HR 2.4, 95% CI 1.2–4.8), and OCT-defined macrophages (HR 2.7, 95% CI 1.2–6.1) were all associated with increased risk of the primary endpoint. The pre-specified combination of plaque features (simultaneous presence of the four OCT criteria in the same plaque) was observed in 18.9% of patients experiencing the primary endpoint and was an independent predictor of events (HR 7.54, 95% CI 3.1–18.6). Conclusion: The simultaneous presence of four high-risk OCT plaque features was found to be associated with a higher risk of major coronary events. Intervista a Francesco Prati Cardiovascular Sciences Department, San Giovanni Addolorata Hospital, Rome Dottor Prati, qual è il “take home message” del Vostro studio? Lo studio è a supporto dell’esistenza della placca vulnerabile. Se cercata bene, associando con una metodica ad alta risoluzione più elementi di vulnerabilità, è in grado di identificare soggetti a rischio di eventi “hard” (morte o infarto). È interessante notare come i pazienti con le quattro caratteristiche OCT (Optical coherence tomography) indicative di potenziale instabilità clinica, avessero un rischio 5 volte più alto – rispetto ai pazienti in cui non si individuava tale quadro – di avere un successivo infarto anche in sede diversa da quella esplorata (tratto prossimale della discendente anteriore). Quale valore clinico può avere questo dato? La presenza di una placca vulnerabile va considerata anche un marker di malattia. Identifica anche i soggetti con una aterosclerosi che possiamo definire più aggressiva in tutto il distretto coronarico. Ecco perché una placca con caratteristiche di instabilità si associa a un rischio aumentato di infarto etero-sede rispetto alla lesione studiata. Il quadro OCT ad alto rischio di successiva instabilità clinica ha un’alta specificità (97.5%) ma ha una bassa sensibilità (18.9%) perché predice solo 7 eventi su 37. Inoltre è riscontrabile in circa il 4% dei casi studiati. Pensa, tuttavia, che ci siano pazienti nei quali una indagine OCT sia clinicamente necessaria a fini prognostici? Personalmente non ritengo che la bassa sensibilità rappresenti un grosso problema. Non possiamo immaginare che la morfologia dell’aterosclerosi individui la maggior parte delle cause dell’infarto, considerata la complessità della genesi delle sindromi coronariche acute. Vedrei, invece, il dato in luce ottimistica; penso ci si possa rallegrare nell’individuare circa il 20% dei soggetti che hanno una aterosclerosi così brutta da causare eventi infartuali o morte nell’arco di 1 anno. Trovo, invece, scoraggiante che solo il 4% circa dei casi studiati abbia delle placche ad alto rischio. Si tratta di una percentuale troppo bassa per giustificarne la ricerca con una tecnica di imaging invasivo. Per questo motivo, nello studio INTER-CLIMA (un trial randomizzato ai blocchi di partenza che viene descritto successivamente), vengono adottati nuovi criteri. La placca vulnerabile viene definita dalla presenza di una capsula fibrosa sottile (di gran lunga l’elemento più importante) più due dei rimanenti fattori di rischio. In tal modo si identificano placche a rischio di eventi in circa il 15% della popolazione studiata. Lo studio INTER-CLIMA chiarirà se l’OCT abbia una efficacia clinica nel prevenire gli hard end-point. Recentemente si è annessa molta importanza al dato OCT di aspetto “a strati multipli” della placca come segno di “plaque healing”, indice di stabilità della lesione aterosclerotica. Nei vostri pazienti questo aspetto appare similmente distribuito tra pazienti con o senza eventi nel follow-up. Quale valore ha questa caratteristica OCT? Io ho qualche incertezza sull’interpretazione del plaque healing. Questo aspetto della placca a strati dovrebbe identificare lesioni che hanno avuto in passato delle fasi di instabilizzazione (organizzazione del trombo). Ho qualche perplessità nel ricondurre questo aspetto OCT a una unica entità fisiopatologica. Secondo la maggior parte degli studi il plaque healing rappresenterebbe un indice di stabilità. Non lo posso escludere ma rimango dell’idea che vi siano altre componenti della placca aterosclerotica con un impatto clinico più importante. Qual è il passo successivo della vostra ricerca? Ritiene che i pazienti in cui si identifichino placche che definiscono un alto rischio di eventi futuri debbano essere subito trattati, oltre che con statine, anche con inibitori di PCSK9? Un primo progetto (INTER-CLIMA), cui abbiamo fatto già cenno, è il confronto tra le metodiche funzionali (fractional flow reserve [FFR]- instant wave-free ratio [IFR] e Resting full-cycle ratio [RFR]) e l’OCT nel guidare il trattamento di lesioni intermedie non culprit in soggetti con sindrome coronarica acuta. La dimostrazione che trattare le lesioni vulnerabili significa migliorare l’outcome è di fatto l’apertura a differenti soluzioni terapeutiche. Non mi stupirei se in futuro, la marcata riduzione della colesterolemia, potesse essere la soluzione vincente. C’è poi un secondo filone di ricerca che stiamo iniziando ed è rappresentato dalla possibilità di trasferire le informazioni ottenute con l’OCT a metodiche non invasive. Qui c’è tanto da fare.

Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitaTiOn (GIOTTO): impact of valve disease aetiology and residual mitral regurgitation after MitraClip implantation.

Maggio 18, 2021

Abstract Aims: The Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) registry Of Transcatheter treatment of mitral valve regurgitaTiOn (GIOTTO) was conceived in order to assess the safety and efficacy of MitraClip therapy in Italy. The aim of this study was to assess procedural and mid-term outcomes, and clinical and echocardiographic predictors of mid-term mortality after MitraClip therapy, stratifying the results according to the diagnosis of functional and degenerative mitral regurgitation (FMR vs. DMR). Methods and results: Between January 2016 and March 2020, 1.659 patients were prospectively included in the GIOTTO registry (FMR 59.4% vs. DMR 40.6%). Acute Mitral Valve Academic Research Consortium (MVARC) technical success was achieved in 97.2% of patients, without differences between FMR and DMR and with sustained results at 30 days. In the study population, all-cause mortality was 4.0%, 17.5% and 34.6% at 30 days, 1 year and 2 years, respectively. Cardiovascular death was the most frequent cause of mortality. Overall hospitalization rates were 6.3%, 23.4% and 31.7% at 30 days, 1 year and 2 years, respectively. The most frequent cause of hospitalization was heart failure, particularly in the first 30 days. FMR and MVARC structural and functional failure were strongly associated with 1-year mortality. Residual mitral regurgitation 1+(rMR) was independently related to a reduced risk of 1-year mortality (hazard ratio 0.62; p=0.005). Coherently, at 2-year follow up, FMR was associated with worse outcomes than DMR, and Kaplan–Meier all-cause mortality was related to rMR. Conclusions: Functional mitral regurgitation aetiology affects 1-year mortality after MitraClip implantation, and differences in mortality and hospitalization rates between FMR and DMR can be observed within 2 years. Optimal rMR 1+ was correlated to a more favourable mid-term outcome, particularly in FMR. Intervista a Francesco Bedogni I.R.C.C.S. – Policlinico San Donato Milanese Dottor Bedogni, qual è il take home message del vostro studio? Il Take home message è che, nell’ambito della cardiologia italiana, è possibile sostenere uno studio in collaborazione raccogliendo dati epidemiologici procedurali e di follow-up importanti. Si tratta del registro multicentrico sulla riparazione mitralica transcatetere più ampio mai pubblicato, che costituisce un’esperienza “Real Word” con pazienti dalle caratteristiche di base, risultati immediati e, al follow-up, sovrapponibili a quelli del COAPT e quindi complessivamente positivi. La classe NYHA è uno dei fattori indipendenti di mortalità. Il dato ovviamente non sorprende, ma potrebbe significare che i pazienti con insufficienza mitralica (IM) funzionale debbano essere trattati più precocemente con Mitra-clip? Certamente il timing dell’intervento è uno dei fattori principali nel determinismo del successo a distanza. Troppo spesso vengono proposti pazienti in cui la malattia è a uno stadio troppo avanzato per poter incidere sulla prognosi. Questo vale in particolare per l’IM funzionale in cui, oltre al quadro clinico, sono indici prognostici sfavorevoli la disfunzione ventricolare destra, l’insufficienza tricuspidale, i livelli di BNP, l’ipertensione polmonare. Questi fattori, però, non costituivano un criterio di esclusione dallo studio. La possibilità di intervenire nel trattamento dello scompenso, prima della fase “end stage”, non può che migliorare i risultati a distanza. Nel vostro registro avete raccolto una serie di dati ecocardiografici. Avete notato se il rapporto tra severità dell’insufficienza mitralica (valutata con Effective Regurgitant Orifice Area [EROA]) o volume rigurgitante) e volume telediastolico ha relazione con la prognosi dei pazienti? Purtroppo uno dei limiti del GIOTTO, che aveva come endpoint principali morte e ri-ospedalizzazione, era la non completezza in tutti i pazienti dei dati eco e, in particolare, il calcolo del volume rigurgitante con EROA era presente solo in 300 degli oltre 1.600 pazienti. Posso dire che facendo riferimento al lavoro di Grayburn che mette in relazione EROA e volume ventricolare sinistro, questo sottogruppo si poneva all’interno dell’area di IM proporzionata ed equidistante dai pazienti MitraFR e COAPT, il che testimonia ancora l’adeguata selezione dei casi del nostro registro. Un’insufficienza mitralica residua di grado lieve condiziona favorevolmente la prognosi indipendentemente da altri fattori. Osservazione molto importante, ma quali sono le determinanti di questo dato: una scelta oculata dei pazienti da trattare con anatomia favorevole, l’esperienza dell’operatore e del team, la scelta del tipo e del numero delle clip? Probabilmente tutte queste determinanti sono importanti. Il GIOTTO insegna, una volta di più, come sia fondamentale ottenere il miglior risultato immediato possibile, senza accontentarsi e questo è soprattutto vero per le IM funzionali che dimostrano un follow-up diverso per un grado finale 1 e 2 mentre per le degenerative questa differenza è molto meno evidente. Il registro GISE 2019 mostra che in Italia 68 centri impiantano Mitra-clip per un totale di 1.106 interventi. Di questi, 26 riportano meno di 10 interventi l’anno. Cosa pensa di questi numeri? Ci può essere sufficiente esperienza con numeri così limitati? Ho avuto l’idea del GIOTTO proprio per questo motivo: perché ritenevo che piccole casistiche fossero inutili per cercare di capire il ruolo di questa terapia nella nostra realtà. Mettendo insieme esperienze grandi e piccole avremmo potuto avere informazioni epidemiologiche e procedurali, anche per capire l’impatto della “Learning Curve”. Devo dire che i risultati sono stati buoni in tutti i centri con una % di successo lievemente maggiore nei centri con più di 25 casi che avevano, però, un tasso di complicanze leggermente più alto, verosimilmente perché affrontavano casi più complessi. La fotografia che ne esce è, pertanto, di una buona qualità diffusa e di una attenta selezione dei casi anche nei centri con volumi minori, come del resto siamo abituati a vedere in Italia anche per altre procedure interventistiche.

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