Sono stati utilizzati nuove tecnologie e dispositivi impiantabili per individuare la presenza di fibrillazione atriale subclinica. Gli stessi strumenti possono essere impiegati per la ricerca di bradiaritmie spiccate, secondarie a disfunzione seno-atriale o a blocchi atrio-ventricolari, ma i dati della letteratura in proposito sono scarsi.
La vera incidenza di stroke dopo procedura di TAVI non è del tutto chiarita, perché i dati desunti dai registri sono differenti (e generalmente più bassi, attorno al 2.3% negli Stati Uniti) da quelli riportati nei trial clinici (generalmente più alti e compresi tra 3.4% e 6.1%). Questo potrebbe dipendere dal fatto che nei trial una valutazione neurologica post-intervento è generalmente prevista dal protocollo, mentre non lo è per i registri. Le discrepanze osservate potrebbero anche dipendere dalla tipologia di ospedali che partecipano ai registri, non tutti dotati di unità complete per la diagnosi e cura dello stroke, e quindi suscettibili di una sottovalutazione della problematica.
Nei pazienti con infarto senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEMI), un intervento di rivascolarizzazione precoce (entro 12-24 ore) non ha determinato una prognosi migliore rispetto a un intervento più tardivo (tra 48 e 72 ore), se non nei pazienti con profilo di rischio più elevato. Tuttavia, questi tempi sono stati calcolati dalla diagnosi in ospedale, non dall’effettivo inizio dei sintomi.
L’ablazione che utilizza energia a radiofrequenza, crioablazione o laser è una tecnica efficace nel trattamento della fibrillazione atriale (AF), ma può danneggiare le strutture circostanti causando complicanze, quali la perforazione esofagea, la lesione del nervo frenico e la stenosi delle vene polmonari. L’ablazione a campo pulsato è, invece, una modalità non termica, in quanto fornisce brevi raffiche di campi elettrici creando un danno cellulare per “elettroporazione” irreversibile, cioè creando una iper-permeabilizzazione delle membrane cellulari e causando la morte dei cardiomiociti.
Nei pazienti con fibrillazione atriale il trattamento con anticoagulanti (OAC) riduce il rischio di ictus, ma espone i pazienti a complicanze emorragiche che nei vari trial si stimano in circa il 2-3% all’anno. Non ci sono dati sul follow-up a lungo termine dei pazienti che assumano OAC e che abbiano avuto un evento emorragico.
L’utilità dell’ecografia intravascolare (IVUS) nelle procedure di PCI, soprattutto in quelle complesse, è ampiamente documentata e ribadita nelle Linee Guida : il suo utilizzo permette, infatti, una migliore stima delle dimensioni del vaso da trattare, un più accurato impianto dello stent, una più rapida e attendibile valutazione di eventuali complicanze. Tuttavia, non è noto quale sia l’effettivo utilizzo nel mondo reale di questa tecnica, la variabilità di uso tra ospedale e ospedale, le conseguenze sull’outcome dei pazienti (in particolare mortalità e necessità di reintervento) nelle procedure in cui venga o non venga utilizzata.
La ristenosi dello stent non è più un problema assillante come lo fu nei primi tempi della storia della angioplastica coronarica (PCI), essendosi nettamente ridotta la sua incidenza con l’avvento dei DES; tuttavia ampie casistiche recenti mostrano come circa il 10% delle attuali procedure di PCI siano effettuate per ristenosi di lesioni precedentemente dilatate. . Quale sia la modalità migliore del suo trattamento è tuttora controverso: una metanalisi recente, basata sui dati individuali di pazienti (patientlevel), mostra un miglior esito, a tre anni di follow-up, se la ristenosi è sottoposta a un nuovo impianto di DES piuttosto che a semplice dilatazione utilizzando palloncini ricoperti di farmaco (“drug-coated balloons” – DCB). Non sono disponibili dati di confronto tra queste due metodiche per follow-up più prolungati.
La patologia della valvola tricuspidale è stata a lungo dimenticata, e il suo trattamento considerato per lo più quando vi è una concomitante patologia del cuore sinistro che ne condiziona l’insorgenza e la progressione. Solo recentemente è stata rivolta l’attenzione alle forme “isolate” di insufficienza tricuspidalica (TR), cioè quelle che si sviluppano in assenza di una cardiopatia strutturale, e al loro outcome ed il trattamento si riduce sostanzialmente ad una terapia medica basata sull’uso di diuretici. Ultimamente, sono stati riportati dati favorevoli con tecniche di riparazione transcatetere (TEER) della TR, utilizzando dispositivi analoghi a quelli usati nel trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica.
L’insufficienza mitralica (I.M.) funzionale che si accompagna all’evoluzione delle miocardiopatie ischemiche e non-ischemiche ha importante valore prognostico. Il suo trattamento percutaneo, mediante impianto di MitraClip (TEER), ha migliorato l’outcome dei pazienti rispetto alla terapia medica ottimale nello studio COAPT a due anni dall’intervento(2(Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-18.)Non è noto quale possa essere il decorso dei pazienti trattati nel prosieguo del follow-up.
Una rivascolarizzazione completa nei pazienti multivasali con sindrome coronarica acuta (ACS) migliora la prognosi rispetto a una rivascolarizzazione della sola lesione culprit, soprattutto nei pazienti STEMI. Tuttavia la tempistica della procedura rimane non definita, non essendovi studi definitivi che abbiano confrontato l’effettuazione della rivascolarizzazione percutanea in una unica procedura oppure in procedure successive.
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