Background: Significant tricuspid regurgitation (TR) is a common valvular heart disease worldwide. Objectives: We aimed to assess the pooled clinical and echocardiographic outcomes of different isolated transcatheter tricuspid valve repair (ITTVR) strategies for significant (≥ moderate) TR.
Dottor Mandurino Mirizzi, qual è il take home message del vostro lavoro?
La selezione dei pazienti per la riparazione transcatetere valvolare mitralica con MitraClip rappresenta ancora oggi una sfida. In particolare, per i pazienti affetti da insufficienza mitralica funzionale (FMR) severa l’intervento di MitraClip si è rivelato essere una valida opzione solo in casi selezionati.
Objectives: The aim of this study was to compare the feasibility, safety, and clinical outcomes of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) in bicuspid aortic valve (BAV) versus tricuspid aortic valve (TAV) stenosis.
Background: At present, limited observational data exist supporting TAVR in the context of bicuspid anatomy.
Methods: Primary endpoints were 1-year survival and device success. Secondary endpoints included moderate to severe paravalvular leak (PVL) and a composite endpoint of periprocedural complications; incidence rates of individual procedural endpoints were also explored individually.
Abstract Aims: Coronary microvascular obstruction (MVO) occurs frequently in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI). However, mechanisms are multiple and not yet fully understood. Perilipin 2 (PLIN2) is involved in lipid metabolism of macrophages resident in atherosclerotic plaques, along with a role in enhancing plaque inflammation. We studied the association between PLIN2 and MVO in STEMI patients undergoing primary PCI, and we assessed the role of PLIN2 to predict major adverse cardiovascular events (MACEs). Methods and results: STEMI patients undergoing primary PCI were enrolled. PLIN2 was evaluated in peripheral blood monocytes; MVO was assessed using coronary angiogram. MACEs, as a composite of cardiac death, non-fatal myocardial infarction, re-admission for heart failure, and target vessel revascularization were investigated at follow-up. Among 100 STEMI patients, 33 (33.0%) had MVO. Patients with MVO had higher levels of PLIN2 (1.03 ± 0.28 vs. 0.90 ± 0.16, P=0.019). Age [odds ratio (OR) (95% confidence interval, CI), 1.045 (1.005–1.087), P=0.026] and PLIN2 [OR (95% CI), 16.606 (2.027–136.030), P=0.009] were associated with MVO at univariate analysis, although only PLIN2 [OR (95% CI), 12.325 (1.446–105.039), P=0.022] was associated with MVO at multivariate analysis. After a mean follow-up of 182.2 ± 126.6 days, 13 MACEs occurred. MVO [hazard ratio (HR) (95% CI), 6.791 (2.053–22.462), P=0.002], hypercholesterolaemia [HR (95% CI), 3.563 (1.094–11.599), P=0.035], and PLIN2 [HR (95% CI), 82.991 (9.857–698.746), P<0.001] were predictors of MACEs at univariate analysis, although only PLIN2 [HR (95% CI), 26.904 (2.461–294.100), P=0.007] predicted MACEs at multivariate analysis. Conclusions: In STEMI patients undergoing primary PCI, PLIN2 was independently associated with MVO and was an independentpredictor of MACEs at follow-up, suggesting to further explore PLIN2 as a target for future cardioprotection therapies. Intervista a Giampaolo Niccoli Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Professor Niccoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio? Il nostro studio è stato sviluppato partendo dalla premessa che l’ostruzione microvascolare (MVO) dopo angioplastica percutanea primaria, nei pazienti con sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), sia un fenomeno piuttosto comune, riportato tra il 10 e il 60% dei casi, e associato a outcome cardiovascolare sfavorevole, incluso un danno miocardico più esteso, rimodellamento ventricolare negativo e più alta incidenza di recidiva di angina al follow-up. I meccanismi eziologici precisi dell’MVO sono tuttora sconosciuti e non esistono, al momento, specifici trattamenti o strategie che abbiano mostrato un chiaro beneficio clinico in questo contesto. Questo studio ha dimostrato, per la prima volta, che nei pazienti con STEMI, sottoposti ad angioplastica coronarica primaria, esiste una associazione indipendente tra MVO, estensione dell’area infartuale e perilipina 2 (PLIN2), una proteina ubiquitaria localizzata nell’envelope idrofilico e legante le goccioline lipidiche citoplasmatiche. Tale proteina svolge un ruolo fondamentale nell’accumulo dei lipidi, in particolare la sua espressione nei macrofagi avrebbe un ruolo chiave nell’immagazzinamento lipidico nelle cellule schiumose localizzate nella placca aterosclerotica, contribuendo quindi all’accumulo intimale dei lipidi, primum movens per la progressione dell’aterogenesi. La PLIN2 si è dimostrata, inoltre, un predittore indipendente per eventi cardiovascolari maggiori in seguito a uno STEMI dopo un follow-up medio di 6 mesi, considerando un endpoint composito di morte per cause cardiovascolari, infarto del miocardio non fatale, ri-ospedalizzazione per scompenso cardiaco e rivascolarizzazione del vaso target. Nell’insieme questi promettenti risultati suggeriscono come una iper-espressione di PLIN2 possa avere un ruolo potenziale nella progressione delle placche ateromasiche coronariche, con un più rapido accumulo di lipidi nell’intima, e più rapida evoluzione verso stenosi significative con necessità di rivascolarizzazione. Inoltre, l’inibizione della lipolisi con conseguente accumulo lipidico nella placca aterosclerotica contribuirebbe alla vulnerabilità della stessa, predisponendola a rottura. Nel vostro studio i pazienti con MVO mostrano valori più elevati di Perilipin-2 e di troponina rispetto ai pazienti senza MVO. Questo potrebbe dipendere dal fatto che l’infarto risulta più ampio in presenza di MVO. Potrebbe tuttavia esserci una relazione tra entità della necrosi e innalzamento dei valori di Perilipin-2. Esiste una correlazione significativa tra valori di Perilipin-2 e troponina anche nei pazienti senza MVO? Nel nostro studio vi è una correlazione tra i valori di PLIN2 e l’entità dell’infarto, valutata adoperando come endpoint surrogato i valori di picco della proteina troponina I ad alta sensibilità, sia nei pazienti con MVO, sia nel sottogruppo senza MVO (coefficienter = 0.745, p<0.001). Questa evidenza suggerisce un ruolo di primo piano della PLIN2 sia nella genesi ed entità del MVO, sia nella progressione e nella vulnerabilità della malattia aterosclerotica epicardica, rendendo manifesta la necessità di ulteriori studi per chiarire i meccanismi fisiopatologici e valutare PLIN2 come potenziale bersaglio terapeutico. Analogamente la Proteina C Reattiva (PCR) era più elevata nei pazienti STEMI con MVO. Non è possibile che Perilipin-2 si comporti come un “acute phase reactant”? Come distinguere l’effetto di MVO dalla sua eventuale causa? La PCR è una proteina di fase acuta e certamente quantificata in diversi momenti dell’evoluzione della sindrome coronarica acuta, rappresenta un marker consolidato per la stratificazione del rischio e il monitoraggio dell’evoluzione del processo necrotico. Tale marker è sensibile, ma non specifico e va pertanto interpretato nel contesto clinico, con particolare riferimento alla cinetica in relazione all’insorgenza del dolore. La PCR, infatti, incrementa a distanza di 4-6 ore, come conseguenza della sintesi epatica stimolata dalle citochine (e.g.: tumour necrosisfactor- alpha e interleukine), presenta un picco 2-4 giorni più tardi e ritorna alla normalità dopo circa 1 settimana. La sua determinazione, a distanza di qualche ora dell’insorgenza del dolore, rispecchia pertanto la necrosi miocardica e correla con l’estensione dell’area infartuale, come dimostrato anche da studi di risonanza magnetica cardiaca. La cinetica della PLIN2 appare differente per la sua collocazione intra-monocitaria e i suoi livelli sono espressione della infiammazione locale a livello della placca aterosclerotica. Le ipotesi eziopatogenetiche tra la correzione dei livelli di PLIN2 e MVO, sono in realtà ancora aperte, ma abbiamo ipotizzato che una iper-espressione di PLIN2 possa essere responsabile di un incremento dell’accumulo di cellule schiumose all’interno della placca, con incrementato rischio di embolizzazione di cristalli di colesterolo e compromissione del microcircolo, nonostante angioplastica percutanea primaria eseguita con successo. A supporto di ciò, un precedente studio ha mostrato
Abstract Background: The impact of staged versus concomitant coronary procedures on renal function in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains unclear. Methods and Results: Three-hundred thirtynine patients undergoing coronary procedures and TAVI as a staged strategy (160, 47.2%) or concomitant strategy (179, 52.8%) were retrospectively analyzed. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) occurred in 49 patients in the staged strategy group (30.6%) and in 18 patients (10.1%) in the concomitant strategy group (P<0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P><0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline><0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P<0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline renal function (P for interaction=0.4) when compared with the concomitant strategy. At a median follow-up of 24.0 months (3.0-35.3), CI-AKI was not associated with sustained renal injury (P=0.794), irrespective of the adopted strategy. The concomitant strategy did not impact the overall early safety at 30 days follow-up after TAVI compared to the staged strategy (P=0.609). Conclusions: Performing coronary procedures with a staged strategy before TAVI was associated with a higher risk of CI-AKI compared with a concomitant strategy. Moreover, a concomitant strategy did not increase the risk of procedure-related complications. Intervista a Flavio Ribichini Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona Professor Ribichini, ci può sintetizzare il take-home message del vostro studio? Il dato più rilevante (con ripercussioni pratiche importanti) è il minor rischio di Contrast induced Acute Kidney Injury (CiAKI) quando le due procedure (coronarografia e TAVI) sono eseguite contestualmente, piuttosto che in sedute differenti e distanziate (“staged procedures”). Per quanto possa sembrare “contro-intuitivo” che le due procedure eseguite insieme causino un minor danno renale, considerando che il volume di mezzo di contrasto è maggiore, il drammatico cambiamento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, con l’immediato aumento della portata cardiaca, e quindi della perfusione renale, risulta essere un fattore molto più importante che il volume di contrasto stesso. Infatti, quanto il mezzo di contrasto viene somministrato in presenza della stenosi aortica grave, per una coronarografia, o a maggior ragione per una coronarografia associata a una simultanea PCI, il rene patisce molto di più la somministrazione di mezzo di contrasto e per questo motivo, pensiamo che eventuali PCI -specie in pazienti con insufficienza renale cronica- dovrebbero essere fatte dopo la sostituzione valvolare e non prima. Un’altra osservazione clinica importante che si evince dal nostro lavoro, è che la presenza di stenosi coronariche, anche su vasi importanti, non compromette la sicurezza della TAVI, quindi la rivascolarizzazione “preventiva” per evitare complicanze ischemiche durante la procedura di impianto valvolare non ha alcun senso. Questo, ovviamente, riguarda i pazienti TAVI elettivi senza sintomi di ischemia a riposo. Un caveat delle procedure “staged” è quello di dover affrontare una TAVI in un paziente che, avendo eseguito da poco tempo una PCI, è in doppia terapia antiaggregante e quindi soggetto a un maggior rischio di bleeding peri-procedurale. Avete osservato un rischio emorragico maggiore nei pazienti sottoposti a “staged procedures”? No, non abbiamo notato questo tipo di complicanza. Abbiamo invece visto che pazienti trattati con PCI prima e poi con TAVI, hanno più complicanze vascolari legate ai ripetuti accessi vascolari, specie se femorali, anche se queste non hanno raggiunto una significatività statistica nella nostra esperienza. Nel vostro studio lo sviluppo di CiAKI dopo TAVI non si correla con un peggioramento della funzione renale a distanza, in contrasto con dati della letteratura che si riferiscono, peraltro, a pazienti sottoposti a coronarografia o PCI. In un vostro lavoro precedente lo sviluppo di AKI post-TAVI[1]Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. … Continua a leggere risultava essere un predittore di mortalità a distanza almeno in pazienti inizialmente più compromessi. Lo sviluppo di AKI post-TAVI deve essere considerato un fenomeno benigno oppure può essere prognosticamente sfavorevole almeno in alcuni pazienti con patologia cardiaca avanzata? Pensiamo che questa “mancata associazione” tra CiAKI e deterioramento della funzione renale a distanza nel paziente aortico trattato con TAVI, sia proprio dovuta al formidabile miglioramento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, eventualità che non si verifica nei pazienti coronarici che, dopo una CiAKI hanno invece sovente un deterioramento renale permanente. Questa osservazione è stata recentemente proposta dal nostro gruppo e pubblicata in questo stesso giornale[2]Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. … Continua a leggere. In un ulteriore lavoro, abbiamo però dimostrato l’impatto della CiAKI sulla sopravvivenza a lungo termine in pazienti più compromessi, secondo il grado di estensione della malattia cardiaca (ovvero, quelli con una avanzata disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza tricuspidale o ipertensione polmonare). Anche tra questi pazienti, però, la sostituzione valvolare aortica ha avuto un effetto benefico sulla funzione renale a lungo termine. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. doi:10.1016/j.cjca.2020.12.021. ↑2 Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. doi:10.1161/JAHA.120.017194
Abstract Aims: The role of antiplatelet therapy in patients with spontaneous coronary artery dissection (SCAD) undergoing initial conservative management is still a matter of debate, with theoretical arguments in favour and against its use. The aims of this article are to assess the use of antiplatelet drugs in medically treated SCAD patients and to investigate the relationship between single (SAPT) and dual (DAPT) antiplatelet regimens and 1-year patient outcomes. Methods and results: We investigated the 1-year outcome of patients with SCAD managed with initial conservative treatment included in the DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO) multicentre international registry. Patients were divided into two groups according to SAPT or DAPT prescription. Primary endpoint was 12-month incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as the composite of all-cause death, non-fatal myocardial infarction (MI), and any unplanned percutaneous coronary intervention (PCI). Out of 314 patients included in the DISCO registry, we investigated 199 patients in whom SCAD was managed conservatively. Most patients were female (89%), presented with acute coronary syndrome (92%) and mean age was 52.3 ± 9.3 years. Sixty-seven (33.7%) were given SAPT whereas 132 (66.3%) with DAPT. ASA plus either clopidogrel or ticagrelor were prescribed in 62.9% and 36.4% of DAPT patients, respectively. Overall, a 14.6% MACE rate was observed at 12 months of follow-up. Patients treated with DAPT had a significantly higher MACE rate than those with SAPT [18.9% vs. 6.0% hazard ratios (HR) 2.62; 95% confidence intervals (CI) 1.22–5.61; P=0.013], driven by an early excess of non-fatal MI or unplanned PCI. At multiple regression analysis, type 2a SCAD (OR: 3.69; 95% CI 1.41–9.61; P=0.007) and DAPT regimen (OR: 4.54; 95% CI 1.31–14.28; P=0.016) resulted independently associated with a higher risk of 12-month MACE. Conclusions: In this European registry, most patients with SCAD undergoing initial conservative management received DAPT. Yet, at 1-year follow-up, DAPT, as compared with SAPT, was independently associated with a higher rate of adverse cardiovascular events (ClinicalTrial.gov id: NCT04415762). Intervista a Enrico Cerrato San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano, Torino Gentile dottor Cerrato, ci può sintetizzare i risultati principali del vostro studio? Il nostro studio deriva dal registro internazionale multicentrico osservazionale DISCO, un progetto iniziato ormai 3 anni fa nel tentativo di studiare maggiormente a fondo la dissezione coronarica spontanea (SCAD). Il registro è composto da una rete internazionale di 22 centri italiani e 4 spagnoli coordinati dalla cardiologia interventistica dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano e dell’Ospedale degli Infermi di Rivoli, ASLTO3 (Torino) e comprende un totale di 314 pazienti SCAD. Tra i centri spagnoli, l’Ospedale Clinico San Carlos di Madrid con già grande esperienza in questa patologia ha contribuito a formare un core-lab dedicato per analizzare uno a uno tutti i casi raccolti. In particolare, in questa sotto-analisi abbiamo voluto studiare l’uso effettivo dei farmaci antiaggreganti nei pazienti trattati in maniera conservativa, che, come riportato in letteratura, in caso di SCAD costituiscono la maggioranza dei casi. L’utilizzo della doppia antiaggregazione è indicato in classe I per qualsiasi sindrome coronarica acuta (SCA) nelle attuali Linee Guida. In caso di dissezione coronarica spontanea, però l’argomento è molto dibattuto: se da un lato gli antiaggreganti sembrano consigliati per ridurre il burden trombotico del falso lume, dall’altro dobbiamo pur sempre ricordarci che il responsabile dell’occlusione coronarica è un ematoma intramurale. Nella nostra esperienza, in effetti, abbiamo riscontrato molta eterogeneità nella gestione della SCAD con l’utilizzo della singola antiaggregazione (SAPT) nel 33% (93% ASA da sola) e della doppia (DAPT) nel 66% dei casi (99% ASA + clopidogrel o ticagrelor). I pazienti che hanno ricevuto la DAPT hanno sperimentato più eventi avversi (MACE: morte, re-infarto o rivascolarizzazione non programmata) rispetto a quelli in SAPT (19% vs 6%). Aggiustando per le potenziali variabili di confondimento conosciute, si è concluso che effettivamente i pazienti trattati con una doppia terapia antiaggregante erano associati a un rischio molto più alto (più di 4 volte) di eventi avversi a 12 mesi, una differenza già significativa durante il ricovero. Interessante è l’analisi delle cause delle recidive ischemiche che si verificano in questi pazienti. In particolare la tipologia della dissezione sembra giocare un ruolo importante. Esattamente. Dall’analisi multivariata svolta sul nostro registro, sia la DAPT che la tipologia 2° di SCAD sono risultati predittori indipendenti di eventi avversi. Anche il tipo 1 sembra mostrare una maggiore associazione con eventi avversi, pur non raggiungendo ancora la significatività statistica (p=0.08). Questo potrebbe essere dovuto proprio alla presenza di un ematoma circoscritto, potenzialmente in grado di propagarsi sia in senso anterogrado che retrogrado e di determinare eventi avversi. A tal proposito, considerando tutti i pazienti del registro DISCO, i nostri colleghi spagnoli hanno recentemente pubblicato su Eurointervention uno studio proprio sul ruolo prognostico della classificazione europea SCAD, individuando nelle tipologie 2A e 3 un maggiore rischio di MACE a lungo termine. Correlato a questo dato fisiopatologico, di grande interesse clinico la vostra osservazione è che i pazienti con terapia antipiastrinica doppia (DAPT) hanno più eventi rispetto ai pazienti trattati con singola terapia antipiastrinica (SAPT). Benchè già molto ben argomentato nel paper, potrebbe ribadire quale può essere la spiegazione di questo effetto? Il razionale su cui si fonda il nostro studio è stato proprio quello di evidenziare un possibile effetto dannoso della terapia antiaggregante in questi pazienti. Considerando la fragilità delle coronarie dei pazienti SCAD e l’alto tasso di fallimento procedurale e di complicanze riportato in letteratura, l’approccio conservativo in generale è quello consigliato. Questo, però, inevitabilmente ci porta a lasciare un ematoma potenzialmente instabile in coronaria che, favorito da una doppia terapia antiaggregante, potrebbe ulteriormente propagarsi e determinare un evento avverso. Inoltre, questa teoria è ulteriormente confermata dal fatto che i tipi angiografici di SCAD, maggiormente associati a eventi avversi, sono stati quelli che presentavano un ematoma circoscritto, in grado dunque di destabilizzarsi e propagarsi facilmente in concomitanza con un fattore trigger come la DAPT. Detto ciò, la nostra teoria ha bisogno di conferme aggiuntive tramite studi randomizzati controllati ad hoc, che permettano di studiare il ruolo dell’antiaggregazione nei pazienti SCAD, magari includendo anche un braccio “No antiaggregante” per permettere
Abstract Background: the placebo effect is a well described phenomenon in blinded studies evaluating antianginal therapeutics, although its impact on clinical research metrics remains unknown. We conducted a systematic review and meta-analysis to quantify the impact of placebo on endpoints of symptoms, lifequality and functional outcomes in randomized placebo-controlled trials (RCTs) of symptomatic stable coronary artery disease. Methods: we systematically reviewed MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane database for double-blind RCTs of antiangina therapeutics. Patients randomized to the placebo-arm were the study population. Main outcomes were the changes in exercise performance (exercise treadmill test [ETT] parameters), quality of life (Seattle Angina Questionnaire domains), symptoms (Canadian Cardiovascular Society angina class) and drug usage (nitroglycerin tabs/week) between baseline and following placebo. The primary outcome was ETT total duration time. Data were pooled with a random effect model. Results: seventy-eight RCTs (83% drugcontrolled, 17% procedure-controlled) were included encompassing 4,925 patients randomized to placebo. ETT total duration time was significantly improved following placebo as compared to baseline (mean [95% confidence interval]: 29.2 [20.6-37.8] seconds) with evidence of high heterogeneity (I 2=98%).At subgroup analysis, crossover design was associated with a smaller placebo effect on ETT performance than parallel study design (p for interaction=0.001). A significant placebo effect was observed for all secondary outcomes with overall high heterogeneity. Conclusion: a substantial placebo effect was present in angina RCTs across a variety of functional and life-quality metrics. High variability in placebo effect size was present, mostly unexplained by differences in study and patient characteristics (PROSPERO CRD42019132797). Intervista a Guglielmo Gallone Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina Interna, Città della Salute e della Scienza, Torino Dottor Gallone, ci può presentare il razionale del vostro studio? Lo studio presenta una revisione sistematica e meta-analisi sull’impatto dell’effetto placebo sugli outcome sintomatologici, funzionali e di qualità della vita negli studi randomizzati (randomized controlled trial, RCT) sull’angina stabile. Il lavoro prende le mosse dall’osservazione che per quanto l’effetto placebo sia comunemente riconosciuto come una componente rilevante del beneficio dei trattamenti che agiscono sulla capacità funzionale e sui sintomi dei pazienti con sindromi coronariche croniche, mancava a oggi una sua effettiva caratterizzazione in termini quantitativi.Oltre a limitare la comprensione della relazione tra effetto placebo e angina, questa carenza haimplicazioni dirette sul disegno di RCT mirati a testare l’efficacia di trattamenti per l’angina. Non conoscere la magnitudine attesa dell’effetto del trattamento placebo sull’outcome di interesse, nel braccio di controllo di un RCT, preclude allo sperimentatore la possibilità di stimare la dimensione campionaria necessaria per testare l’ipotesi oggetto di studio. Ignorare quali delle diverse metriche di sintomi e capacità funzionale siano più o meno soggette all’effetto placebo, ostacola la scelta dell’outcome più appropriato. Non conoscere quali sottogruppi di pazienti siano più soggetti all’effetto placebo, nella popolazione clinicamente eterogenea dell’angina stabile, limita la possibilità di individuare criteri di inclusione ed esclusione adeguati. Queste difficoltà metodologiche sono state messe in evidenza in maniera lampante dall’ORBITA trial (Lancet. 2018 Jan 6;391 (10115):31-40) in cui l’angioplastica coronarica, da sempre ritenuta un trattamento efficace dell’angina, non è risultata superiore all’effetto placebo nel primo RCT che ha studiato questo fenomeno in doppio cieco. Oltre a mettere in discussione un sapere dogmatico della cardiologia contemporanea, il grosso merito di questo studio, pur disegnato accuratamente e condotto in maniera ineccepibile, è stato quello di evidenziare le carenze metodologiche e le complessità dello studio del sintomo angina. In particolare, dallo studio è chiaramente emersa la difficoltà di dimostrare l’efficacia di trattamenti con un forte razionale meccanicistico con chiaro beneficio soggettivo nei pazienti trattati, ma che falliscono nella dimostrazione della propria efficacia quando testati contro un trattamento placebo.A causa dell’invecchiamento della popolazione generale e del calo della mortalità cardiovascolare,ottenuto con i trattamenti che modificano la storia naturale dell’aterosclerosi, la popolazione di pazienti con sindromi coronariche croniche è in costante crescita. Circa il 5-10% di questa popolazione (50.000-100.000 nuovi casi/anno negli Stati Uniti e 30.000-50.000 nuovi casi/anno in Europa), manifesta sintomi invalidanti nonostante i trattamenti anti-anginosi attualmente raccomandati dalle Linee Guida. Questo sottogruppo di pazienti, spesso definito come affetto da “angina refrattaria” ha un’aspettativa di vita paragonabile a quella della popolazione più ampia delle sindromi coronariche croniche, ma una qualità di vita estremamente più compromessa.Diversi trattamenti che mirano a risolvere questa necessità clinica sono stati sviluppati nel corso degli anni o sono attualmente in via di sperimentazione. Tuttavia, la maggior parte di essi non riesce ad approdare nell’arena clinica a causa delle difficoltà metodologiche discusse.Inoltre, quei pochi trattamenti che raggiungono l’approvazione delle agenzie internazionali, vengono scarsamente implementati nella pratica clinica a causa del generale scetticismo della comunità cardiologica, alimentato dalla consapevolezza di un prominente effetto placebo sul sintomo angina.Lo scopo di questo lavoro è stato dunque la caratterizzazione dell’impatto dell’effetto placebo sulle metriche attualmente utilizzate negli RCT di trattamenti sintomatologici dell’angina, allo scopo di fornire agli sperimentatori delle stime quantitative che possano informare i disegni dei futuri studi, potenzialmente facilitando l’approdo alla clinica di nuovi trattamenti per l’angina. Quali sono stati i risultati e qual è il take home message del vostro studio? Per studiare i concetti sopra discussi, abbiamo condotto una revisione sistematica e meta-analisi della letteratura di tutti gli RCT placebo-controllati che valutassero trattamenti sintomatologici per l’angina pubblicati dal 1993 a oggi. In particolare, abbiamo valutato l’impatto dell’effetto placebo sulla capacità funzionale dei pazienti affetti da angina utilizzando i comuni parametri valutati al test da sforzo, sullaqualità della vita utilizzando i cinque domini del Seattle Angina Questionnaire (SAQ), sui sintomi utilizzando la classificazione dell’angina della Canadian Cardiovascular Society (CCS), sull’uso dei farmaci anti-anginosi utilizzando il numero di compresse di nitroglicerina/ settimana.Sono stati inclusi settantotto RCT (83% farmacologici, 17% non farmacologici controllati da una procedura “sham”) per un totale di 4.925 pazienti randomizzati al braccio di trattamento con placebo. Un rilevante e statisticamente significativo effetto placebo è stato osservato consistentemente per tutti gli outcome analizzati, tuttavia, con un’elevata eterogeneità tra gli studi. Analizzando numerosi sottogruppi in termini di metodologia di studio e di caratteristiche cliniche dei pazienti è emerso che il disegno di studio crossover è associato a un minore effetto placebo, rispetto al disegno
Abstract Background: myocardial bridging (MB) may represent a cause of myocardial ischemia in patients with non-obstructive coronary artery disease (NOCAD). Herein, we assessed the interplay between MB and coronary vasomotor disorders, also evaluating their prognostic relevance in patients with myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries (MINOCA) or stable NOCAD. Methods and Results: we prospectively enrolled patients with NOCAD undergoing intracoronary acetylcholine provocative test. The incidence of major adverse cardiac events, defined as the composite of cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and rehospitalization for unstable angina, was assessed at follow-up. We also assessed angina status using Seattle Angina Questionnaires summary score.We enrolled 310 patients (mean age, 60.6±11.9; 136 [43.9%] men; 169 [54.5%] stable NOCAD and 141 [45.5%] MINOCA). MB was foun in 53 (17.1%) patients. MB and a positive acetylcholine test coexisted more frequently in patients with MINOCA versus stable NOCAD. MB was an independent predictor of positive acetylcholine test and MINOCA. At follow-up (median, 22 months; interquartile range, 13-32), patients with MB had a higher rate of major adverse cardiac events, mainly driven by a higher rate of hospitalization attributable to angina, and a lower Seattle Angina Questionnaires summary score (all P<0.001) compared with patients without MB. In particular, the group of patients with MB and a positive acetylcholine test had the worst prognosis. Conclusions: among patients with NOCAD, coronary spasm associated with MB may predict a worse clinical presentation with MINOCA and a higher rate of hospitalization attributable to angina at long-term follow-up with a low rate of hard events. Intervista a Rocco A. Montone Dipartimento di Medicina Cardiovascolare, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma Dottor Montone, qual è il take home message del vostro studio? Il nostro studio dimostra l’importanza del vasospasmo coronarico come meccanismo patogenetico responsabile dell’ischemia miocardica nei pazienti con coronarie non ostruite e presenza di bridge miocardico. Per far diagnosi di spasmo coronarico è fondamentale l’esecuzione dei test provocativi intracoronarici con aceticolina. Il work up diagnostico nei pazienti con MINOCA è cruciale per risalire alla causa dell’insulto ischemico. Ritiene che il test ll’acetilcolina debba essere eseguito sempre al termine di una coronarografia che non individui una “culprit lesion” significativa o solo in casi selezionati? La diagnosi di MINOCA è una “working diagnosis” e non un’etichetta da mettere al paziente subito dopo la coronarografia. Infatti fin quando non abbiamo compreso il meccanismo patogenetico, responsabile della sindrome coronarica acuta, non possiamo parlare con certezza di MINOCA (per poter parlare di infarto è cruciale dimostrare la natura ischemica alla base della presentazione clinica). Ritengo pertanto che il test provocativo con ACh insieme all’imaging intracoronarico debbano essere considerati al termine della coronarografia nei pazienti con sospetto MINOCA. Per chiarire il ruolo di un work up diagnostico completo nei pazienti con MINOCA abbiamo intrapreso un trial clinico multicentrico, che è tuttora in corso (PROMISE Trial), finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito della Ricerca Finalizzata e di cui sono il principal investigator. Questo trial avrà il compito di dimostrare se un approccio di medicina personalizzata nei pazienti con MINOCA è associato a un miglioramento dell’outcome clinico a 1 anno. Per medicina personalizzata intendiamo l’effettuazione di un percorso diagnostico teso a determinare il preciso meccanismo patogenetico responsabile del MINOCA (che ovviamente potrà differire da paziente a paziente) e l’introduzione di una terapia basata sul meccanismo fisiopatologico (es. calcio-antagonisti per i pazienti con spasmo epicardico, DAPT +/-PCI per rottura di placca, DAPT per erosione, anticoagulante per microembolismo, etc.). Nella vostra casistica un test all’acetilcolina risultava positivo (spasmo coronarico accompagnato da modificazioni ECG e angor) nel 69% dei pazienti MINOCA, ma anche nel 50% dei pazienti stabili. Come spiega quest’ultimo dato? Gli studi effettuati nei pazienti con MINOCA (stable ischemia and non-obstructive coronary arteries) hanno sempre mostrato percentuali elevate di test ACh positivi (es. 68% in Probst et al.EHJ-ACVC 2021, >50% in Ong et al. Circulation 2014). Probabilmente, i dati sorprendono perché pochi laboratori di emodinamica eseguono i test provocativi, ma non sorprendono i centri che svolgono questi test da anni. La componente funzionale come causa di ischemia è finora stata probabilmente sottostimata. Pesa anche il fatto che l’utilizzo dell’ACh intracoronarica è un utilizzo off-label non autorizzato dagli enti regolatori nella comune pratica clinica, ma solo all’interno di protocolli di ricerca. I pazienti con “myocardial bridge” hanno un’alta incidenza di positività al test all’acetilcolina. Qual è la base fisiopatologica di questo fenomeno? La continua e ripetuta alternanza di compressione/rilassamento a livello del bridge si è dimostrato indurre disfunzione endoteliale che predispone la coronaria a fenomeni di iperreattività. I pazienti con “myocardial bridge” e test all’acetilcolina positivo nella vostra serie mostravano una elevata frequenza di nuovi eventi ischemici e ripresa d’angor nel follow-up nonostante la terapia con calcioantagonisti. Quali strategie terapeutiche ulteriori possono essere adottate in questi pazienti refrattari al trattamento medico convenzionale? Fondamentale è la titolazione della terapia medica. In uno studio precedente in pazienti MINOCA (Montone et al. EHJ 2018) avevamo dimostrato come la riduzione o sospensione della terapia con Ca-antagonisti si associava a una prognosi peggiore. Pertanto è cruciale l’interazione ospedale-territorio nella gestione di questi pazienti al fine di ottimizzare la terapia. Oltre ai Ca-antagonisti o nitrati anche le statine si è visto che possono avere benefici nei pazienti con angina vasospastica.
Abstract Objectives: The aim of this study was to define predictors of prosthesis-patient mismatch (PPM) and its impact on mortality after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with self-expandable valves (SEVs) in patients with small annuli. Background: TAVR seems to reduce the risk for PPM compared with surgical aortic valve replacement, especially in patients with small aortic annuli. Nevertheless, predictors and impact of PPM in this population have not been clarified yet. Methods: Predictors of PPM and all-cause mortality were investigated using multivariable logistic regression analysis from the cohort of the TAVI-SMALL (International Multicenter Registry to Evaluate the Performance of Self-Expandable Valves in Small Aortic Annuli) registry, which included patients with severe aortic stenosis and small annuli (annular perimeter <72 mm or area <400 mm2 on computed tomography) treated with transcatheter SEVs: 445 patients with (n=129) and without (n = 316) PPM were enrolled. Results: Intra-annular valves conferred increased risk for PPM (odds ratio [OR]: 2.36; 95% confidence interval [CI]: 1.16 to 4.81), while post[1]dilation (OR: 0.46; 95% CI: 0.25-0.84) and valve oversizing (OR: 0.53; 95% CI: 0.28-1.00) seemed to protect against PPM occurrence. At a median follow-up of 354 days, patients with severe PPM, but not those with moderate PPM, had a higher all-cause mortality rate compared with those without PPM (log-rank p=0.008). Multivariable Cox regression confirmed severe PPM as an independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio: 4.27; 95% CI: 1.34 to 13.6). Conclusions: Among patients with aortic stenosis and small aortic annuli undergoing transcatheter SEV implantation, use of intra-annular valves yielded higher risk for PPM; conversely, post-dilation and valve oversizing protected against PPM occurrence. Severe PPM was independently associated with all cause mortality. Intervista a Damiano Regazzoli IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI) Dottor Regazzoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio?L’impatto clinico del mismatch protesi-paziente (PPM) dopo impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) non è ancora chiaro a oggi. È stato dimostrato, però, che le valvole transcatetere offrono una migliore emodinamica rispetto alle protesi chirurgiche, specialmente nei pazienti con piccoli anelli. In questo contesto, i risultati del registro TAVI-SMALL pubblicati lo scorso anno hanno suggerito che le valvole auto-espandibili (SEV) sopra-anulari hanno una performance migliore delle SEV intra-annulari. In questa ulteriore analisi del registro, è stato riscontrato come le SEV intra-anulari conferiscano un rischio aumentato di PPM, mentre la post-dilatazione e il sovradimensionamento della valvola proteggano dall’insorgenza di PPM. I pazienti con PPM severo hanno avuto una mortalità per tutte le cause a un anno più alta rispetto ai pazienti senza PPM, e il PPM severo è risultato predittore indipendente di mortalità per tutte le cause. Pertanto, la scelta non solo della taglia, ma anche del tipo di valvola, così come la condotta della procedura stessa sembrano influire sull’incidenza di PPM. In generale, il messaggio importante che vuole trasmettere questo studio è che il PPM dopo TAVI è una complicanza prevenibile, almeno in parte, il che risulterà ancora più importante se l’impatto prognostico negativo di questa complicanza verrà confermato in studi prospettici randomizzati su larga scala. Nella vostra esperienza qual è l’incidenza di anello valvolare piccolo (<400 mm2) in pazienti con stenosi aortica severa candidati a TAVI?Nella nostra esperienza circa il 30% dei pazienti trattati presenta un’anatomia con anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare <400 mm2 o perimetro valvolare aortico <72 mm), e la maggior parte di questi pazienti è donna. Nel gruppo PPM c’è un maggior numero di pazienti in cui la TAVI è stata effettuata per via apicale che per via femorale. Può spiegarci la relazione tra via d’accesso e frequenza di PPM?Il riscontro di un maggior numero di pazienti con PPM sottoposti a TAVI per via apicale (20.9%, vs. 4.7% in pazienti senza PPM) è imputabile, almeno in parte, all’impianto in questa categoria di pazienti (27 pazienti su 129 con PPM) di valvole Acurate TransApical (in tutti i 27 pazienti). Infatti, le cuspidi di questa valvola, a differenza dell’Acurate Neo, sono intra-annulari. Pertanto, questo risultato è conciliabile con l’osservazione che l’impianto di SEV intra-annulari conferisca un rischio aumentato di PPM. Nel gruppo no-PPM avete riscontrato un maggior numero di complicanze vascolari e bleeding. C’è una ragione o è semplicemente un “chance finding”? La proporzione di pazienti andata incontro a complicanze vascolari di qualsiasi grado, in pazienti senza e con PPM è stata di 15.9% vs. 7.1% (p=0.014), rispettivamente, mentre non è stata registrata differenza nell’incidenza di complicanze vascolari maggiori tra i due gruppi (4.8% vs. 3.1%). Questo è stato accompagnato da una differenza borderline nell’incidenza di sanguinamento di qualsiasi grado tra i due gruppi (p=0.095). Più in particolare, sono stati registrati più sanguinamenti minori nel gruppo di pazienti con PPM (sanguinamenti di tipo BARC 1 10.3% vs. 20.0% in pazienti senza vs. con PPM, p=0.017), mentre i sanguinamenti di tipo BARC 3 sono stati più frequenti nel gruppo di pazienti senza PPM (5.9% vs. 1.0%, p=0.043). Mentre la differenza in incidenza di sanguinamenti minori sembrerebbe non avere una chiara spiegazione, e potrebbe essere anche “a play of chance”, una possibile spiegazione della differenza osservata in complicanze vascolari e in sanguinamenti di tipo BARC 3 potrebbe essere legata all’utilizzo di valvole di più grossa taglia nei pazienti senza PPM. Infatti, valvole di 26 mm o più sono state utilizzate nel 54.4% e 38.0% di pazienti senza e con PPM, rispettivamente (p=0.002), cosicché l’utilizzo di delivery sheats di calibro più importante nel primo gruppo può aver impattato sull’incidenza di queste complicanze. Questa speculazione dovrà essere indagata meglio in trial ad alta numerosità. Quale strategia consiglierebbe (tipo di valvola, in particolare se self-expandable versus balloon expandable, condotta procedurale, etc.) in pazienti con un’alta probabilità di sviluppare PPM (es. area valvolare <340 mm2)?Innanzitutto, è importante sottolineare come l’impatto del PPM non sia equivalente in tutti i pazienti, per cui è importante implementare strategie preventive personalizzate. I pazienti più giovani e fisicamente attivi hanno, ad esempio, una maggiore richiesta metabolica e maggiori requisiti di gittata cardiaca, per cui rappresentano una categoria di pazienti più sensibili
Abstract Background: Women represent an increasing percentage of interventional cardiologists in Italy compared with other countries. However, gaps exist in understanding and adapting to the impact of these changing demographics. Methods and results: We performed a national survey to analyze demographics, genderbased professional difference, needs in terms of catheterization laboratory (Cath‐Lab) abstention, and radiation safety issues in Italian Cath‐Lab settings. A survey supported by the Italian Society of Interventional Cardiology (Società Italiana di Cardiologia Interventistica–Gruppo Italiano di Studi Emodinamici SICI‐GISE) was mailed to all SICI‐GISE members. Categorical data were compared using the χ2 test. P<0.05 was considered significant. There were 326 respondents: 20.2% were <35 years old, and 64.4% had >10 years of Cath‐Lab experience. Notably, 26.4% were women. Workload was not gender‐influenced (women performed “on‐call” duty 69.8% versus men 68.3%; P=0.97). Women were more frequently unmarried (22.1% women versus 8.7% men; P=0.002) and childless (43.9% versus 56.1%; P<0.001). Interestingly, 69.8% of women versus 44.6% of men (P<0.001) argued that pregnancy/breastfeeding negatively impacts professional skill development and career advancement. For Cath‐Lab abstention, 38.9% and 69.6% of respondents considered it useful to perform percutaneous coronary intervention robotic simulations and “refresh‐skill” sessions while they were absent or on return to work, respectively, without gender differences. Overall, 80% of respondents described current radioprotection counseling efforts as inadequate and not gender specific. Finally, 26.7% faced some type of job discrimination, a significantly higher proportion of whom were women. Conclusion: Several gender‐based differences exist or are perceived to exist among interventional cardiologists in Italian Cath‐Labs. Joint strategies addressing Cath‐Lab abstention and radiation exposure education should be developed to promote gender equity in interventional cardiologists. Intervista a Chiara Bernelli Cardiology Department, Interventional Cardiology Unit, Ospedale Santa Corona, ASL2 Sistema Sanitario Liguria, Italy. Gentile dottoressa Bernelli, qual è il take home message della vostra analisi? La nostra survey, “The Gender Issues in Cath-Lab”, estesa a tutti i cardiologi interventisti italiani iscritti alla società scientifica SICI-GISE, condotta nell’anno 2018, ha voluto analizzare eventuali differenze di genere nei Cath-Lab italiani, cercando di individuare potenziali bisogni segnalati dai Cardiologi interventisti.Il divario di genere, infatti, è ancora ampio in alcune sottospecialità della medicina, quali la cardiologia interventistica, in cui l’esposizione radiologica gioca un ruolo chiave. Un totale di 326 cardiologi interventisti hanno aderito alla survey: il 20,2% aveva <35 anni e il 64,4% più di 10 anni di esperienza lavorativa in Cath-Lab. Un quarto della popolazione (26,4%) era costituita da donne.I “take home message” emersi con questo sondaggio, che per la prima volta è andato a esaminare anche le caratteristiche di vita privata degli interventisti italiani, sono stati molteplici e importanti. Si conferma a oggi una preponderanza del sesso maschile nei Cath-Lab, ma abbiamo notato un’inversione di rotta: vi è un aumento della popolazione femminile nei Cath-Lab, nelle più giovani fasce di età, una realtà molto importante se confrontata con altri paesi. In Italia abbiamo, infatti, una maggiore percentuale di giovani donne interventiste, rispetto agli altri paesi UE e non UE[1]Khan MS, Mahmood S, Khan SU, Fatima K, Khosa F, Sharma G, Michos ED. Women training in cardiology and its subspecialties in the United States: a decade of little progress in representation. … Continua a leggere[2]Burgess S, Shaw E, Ellenberger K, Thomas L, Grines C, Zaman S. Women in medicine: addressing the gender gap in interventional cardi- ology. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2663–2667.[3]Burgess S, Shaw E, Zaman S. Women in cardiology. Circulation. 2019;139:1001–1002.[4]Capranzano P, Kunadian V, Mauri J, Petronio AS, Salvatella N, Appelman Y, Gilard M, Mikhail GW, Schüpke S, Radu MD, et al. Motivations for and barriers to choosing an interventional cardiology … Continua a leggere.Un altro dei principali “take home message” emersi è il seguente: l’assenza di un supporto predefinito in caso di astensione dal Cath-Lab, riguardante entrambi i sessi. Per la prima volta è stato affrontato il tema di astensione dal Cath-Lab e il potenziale impatto sulla formazione sia per i giovani che hanno appena intrapreso un percorso formativo, sia per il mantenimento degli skill anche nei soggetti che hanno già completato l’attività di training. Sono state ipotizzate diverse opzioni per colmare questo gap. Un ulteriore importante messaggio derivato è relativo al tema della radioprotezione: esso rimane ancora carente. Non esiste un counselling specialistico per sessi volto a prevenire le potenziali complicanze associate all’esposizione radiologica non solo in termini di prevenzione tumorale, ma in termini di riduzione di malattie degenerative e potenziale infertilità. Infine, ma non ultimo, come già noto in precedenti lavori e in similitudine con altre nazioni, le donne rispetto agli uomini soffrono di maggiore discriminazione sulla vita lavorativa nonostante un simile carico lavorativo (svolgimento “guardia cardiologica attiva” e di reperibilità). Inoltre, pagano sulla vita privata: hanno meno frequentemente famiglia e figli. Dalla survey risulta che ci sono più cardiologhe interventiste non sposate che tra i colleghi uomini. Questo potrebbe dipendere dalla più giovane età della popolazione femminile rispetto a quella maschile oppure ci sono cause differenti?Il tema del differente status civile tra uomini e donne cardiologi interventisti è oggetto ampiamente conosciuto anche in realtà europee e americane[5]Khan MS, Mahmood S, Khan SU, Fatima K, Khosa F, Sharma G, Michos ED. Women training in cardiology and its subspecialties in the United States: a decade of little progress in representation. … Continua a leggere[6]Burgess S, Shaw E, Ellenberger K, Thomas L, Grines C, Zaman S. Women in medicine: addressing the gender gap in interventional cardi- ology. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2663–2667.[7]Burgess S, Shaw E, Zaman S. Women in cardiology. Circulation. 2019;139:1001–1002.[8]Capranzano P, Kunadian V, Mauri J, Petronio AS, Salvatella N, Appelman Y, Gilard M, Mikhail GW, Schüpke S, Radu MD, et al. Motivations for and barriers to choosing an interventional cardiology … Continua a leggere. In linea con questi dati, il nostro sondaggio ha dimostrato come le donne interventiste Italiane siano più frequentemente single e non sposate. Questo può essere ovviamente secondario a un effetto bias, legato al fatto che le donne interventiste che hanno partecipato alla survey sono più frequentemente giovani e spesso il periodo formativo e l’inizio dell’attività in Cath-Lab coincide per le donne nell’età critica per investire
