Intervista a… Archivi - Pagina 6 di 7

Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.

Agosto 23, 2021

Abstract Aims: After percutaneous coronary intervention (PCI) with second-generation drug-eluting stent (DES), whether short dual antiplatelet therapy (DAPT) followed by single antiplatelet therapy (SAPT) with a P2Y12 receptor inhibitor confers benefits compared with prolonged DAPT is unclear. Methods e results: Multiple electronic databases, including PubMed, Scopus, Web of Sciences, Ovid, and Science Direct, were searched to identify randomized clinical trials comparing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT after PCI with second-generation DES implantation. The primary and co-primary outcomes of interest were major bleeding and stent thrombosis 1 year after randomization. Summary hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs) were estimated by fixed-effect and random-effects models. Multiple sensitivity analyses including randomeffects models 95% CI adjustment were applied. A sensitivity analysis comparing trials using P2Y12 inhibitor SAPT with those using ASA SAPT was performed. A total of five randomized clinical trials (32 145 patients) were available. Major bleeding was significantly lower in the patients assigned to short DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT compared with those assigned to 12-month DAPT (random-effects model: HR 0.63, 95% 0.45–0.86). No significant differences between groups were observed in terms of stent thrombosis (random-effects model: HR 1.19, 95% CI 0.86–1.65) and the secondary endpoints of all-cause death (random-effects model: HR 0.85, 95% CI 0.70– 1.03), myocardial infarction (random-effects model: HR 1.05, 95% CI 0.89–1.23), and stroke (random-effects model: HR 1.08, 95% CI 0.68–1.74). Sensitivity analyses showed overall consistent results. By comparing trials testing ≤3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT vs. 12 months of DAPT with trials testing ≤3 months of DAPT followed by ASA SAPT vs. 12-month of DAPT, there was no treatment-by-subgroup interaction for each endpoint. By combining all these trials, regardless of the type of SAPT, short DAPT was associated with lower major bleeding (randomeffects model: HR 0.63, 95% CI 0.48–0.83) and no differences in stent thrombosis, all-cause death, myocardial infarction, and stroke were observed between regimens. Conclusion After second-generation DES implantation, 1–3 months of DAPT followed by P2Y12 inhibitor SAPT is associated with lower major bleeding and similar stent thrombosis, all cause death, myocardial infarction, and stroke compared with prolonged DAPT. Whether P2Y12 inhibitor SAPT is preferable to ASA SAPT needs further investigation. Intervista a Daniele Giacoppo Università degli Studi di Padova Dottor Giacoppo, qual è il take home message di questa analisi? Questa meta-analisi fornisce diverse importanti risposte riguardo la terapia antitrombotica dopo angioplastica coronarica percutanea con impianto di stent medicato. La principale conclusione è che una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12 è associata a una significativa riduzione dell’incidenza di sanguinamento maggiore a 12-15 mesi e una similare efficacia antitrombotica in comparazione a una doppia antiaggregazione prolungata. In particolare, a 12-15 mesi dall’angioplastica coronarica con impianto di stent medicato, avvenuta a causa di sindrome coronarica acuta in proporzioni tra il 40% e il 65% circa dei pazienti arruolati negli studi GLOBAL LEADERS, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, e TWILIGHT e per infarto miocardico acuto nel 100% dei pazienti arruolati nello studio TICO, l’incidenza di trombosi dello stent, morte da qualunque causa, infarto miocardico, e ictus non sono risultati significativamente differenti tra le due strategie antitrombotiche con stime largamente rassicuranti. Questi risultati mostrano pertanto da una parte l’assenza di un chiaro vantaggio antitrombotico associato alla doppia antiaggregazione prolungata tradizionale e dall’altra la presenza di un possibile beneficio in termini di riduzione del sanguinamento maggiore. Una seconda importante conclusione è che l’assenza di differenze significative, in termini di endpoint ischemici maggiori tra 1-3 mesi di doppia antiaggregazione e 12 mesi di doppia antiaggregazione, è confermata all’analisicombinata degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con inibitore P2Y12 e degli studi basati su monoterapia antipiastrinica con acido acetilsalicilico, la strategia tradizionale. Infatti, l’inclusione anche degli studi RESET, OPTIMIZE, e REDUCE, per un totale di 9 studi randomizzati e oltre 38.000 pazienti, ha confermato che una doppia antiaggregazione di 1-3 mesi seguita da monoterapia antiaggregante con acido acetilsalicilico o un inibitore P2Y12 conferisce simile protezione antitrombotica rispetto a una doppia antiaggregazione ininterrotta per 12 mesi. L’ultima conclusione rilevante, da considerarsi tuttavia esplorativa a causa delle limitazioni in potere statistico dettate dal test d’interazione, è che non sembra esserci alcun segnale di inconsistenza tra gli effetti degli studi basati su monoterapia con inibitore P2Y12 e quelli degli studi basati su monoterapia con acido acetilsalicilico. I reali vantaggi della monoterapia con inibitore P2Y12 in sostituzione dell’aspirina (ASA) necessitano quindi una definizione più robusta mediante studi comparativi di alta qualità. La riduzione del major bleeding osservata con una DAPT di 1-3 mesi dopo impianto di DES mostra tuttavia un’elevata eterogeneità, che viene solo modestamente mitigata escludendo questo o quel lavoro. Come spiega il dato e quale impatto può avere nell’interpretazione globale dei dati? Come correttamente sottolineato, è stata evidenziata un’alta eterogeneità tra gli effetti degli studi inclusi nella meta-analisi in termini di sanguinamento maggiore definito secondo i criteri Bleeding Academic Research Consortium. Tuttavia, l’esplorazione di questo risultato mediante analisi aggiuntive ha permesso di definirne le motivazioni. L’eterogeneità degli effetti tra gli studi inclusi è essenzialmente da imputare agli effetti contrastanti tra lo studio GLOBAL LEADERS, lo studio con maggiore sample size dove non si è riscontrata a 12 mesi una differenza significativa in sanguinamento maggiore tra doppia antiaggregazione per 1 mese seguita da inibitore P2Y12 e doppia antiaggregazione per 12 mesi, e il TWILIGHT, lo studio con secondo sample size in termini di grandezza, dove si è osservata una significativa riduzione dell’incidenza del sanguinamento maggiore associata a 3 mesi di doppia antiaggregazione seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, per una riduzione del rischio relativo del 50% circa. All’analisi mediante rimozione sequenziale di uno studio alla volta, chiamata “leave-one-out”, in assenza dello studio GLOBAL LEADERS o dello studio TWILIGHT, la stima dell’I2 ― un parametro statistico per definire l’entità dell’eterogeneità tra studi nelle meta-analisi ― si riduceva significativamente. In aggiunta, bisogna anche evidenziare come lo studio STOPDAPT-2 ha mostrato un effetto marcatamente a favore di una riduzione del sanguinamento maggiore associata a una breve doppia antiaggregazione seguita da monoterapia

Coronary Cannulation After Transcatheter Valve Replacement: The RE-ACCESS Study.

Luglio 30, 2021

Abstract Objectives The aims of this study were to investigate the feasibility of coronary ostia cannulation after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and to assess potential predictors of coronary access impairment. Background: Certain data concerning the feasibility and reproducibility of coronary cannulation after TAVR are lacking. Methods: re-access (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent) was an investigator-driven, single-center, prospective, registry-based study that enrolled consecutive patients undergoing TAVR using all commercially available devices. All patients underwent coronary angiography before and after TAVR. The primary endpoint was the rate of unsuccessful coronary ostia cannulation after TAVR. Secondary endpoints were the identification of factors associated with the inability to selectively cannulate coronary ostia after TAVR. Results: Among 300 patients enrolled in the RE-ACCESS study from December 2018 to January 2020, a total of 23 cases (7.7%) of unsuccessful coronary cannulation after TAVR were documented. This issue occurred in 22 of 23 cases with the use of Evolut R/PRO transcatheter aortic valves (TAVs) (17.9% vs.0.4%; p<0.01). In multivariate analysis, the use of Evolut R/PRO TAVs (odds ratio [OR]: 29.6; 95% confidence interval [CI]: 2.6 to 335.0; p<0.01), the TAV–sinus of Valsalva relation (OR: 1.1 per 1-mm increase; 95% CI: 1.0 to 1.2; p<0.01), and the mean TAV implantation depth (OR: 1.7 per 1-mm decrease; 95% CI: 1.3 to 2.3; p<0.01) were found to be independent predictors of unsuccessful coronary cannulation after TAVR. A model combining these factors was demonstrated to predict with very high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR (area under the curve: 0.94; p<0.01). Conclusions Unsuccessful coronary cannulation following TAVR was observed in 7.7% of patients and occurred almost exclusively in those receiving Evolut TAVs. The combination of Evolut TAV, a higher TAV–sinus of Valsalva relation, and implantation depth predicts with high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR. (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent (RE-ACCESS); NCT04026204). Intervista a Marco Barbanti A.O.U. Policlinico-San Marco, Catania Dottor Barbanti qual è il take home message del vostro studio? Lo studio RE-ACCESS ha dimostrato diversi aspetti: Dai vostri dati sembra che questa problematica sia confinata all’uso delle valvole auto-espandibili Evolut R/PRO. Pensa che i risultati della vostra analisi possano influenzare la scelta della tipologia di valvola da impiantare soprattutto in una popolazione TAVI sempre meno anziana? La TAVI si sta muovendo verso una selezione sempre più individualizzata della tipologia di protesi da impiantare. Con la riduzione del rischio e dell’età della popolazione sottoposta a TAVI è ragionevole porsi anche la priorità di mantenere un accesso agevole alle coronarie, soprattutto in pazienti che sono già affetti da cardiopatia ischemica e che potrebbero necessitare di un trattamento della coronaropatia mediante angioplastica. Ovviamente questo non vuol dire che la protesi Evolut, che ha dimostrato risultati eccellenti anche in popolazioni a basso rischio chirurgico, debba essere evitata in pazienti giovani. Va detto che le più moderne tecniche di allineamento commissurale durante TAVI non erano ancora state adottate durante la conduzione dello studio RE-ACCESS. In effetti sono state descritte tecniche di allineamento commissurale della protesi alla valvola nativa che renderebbero agevole l’accesso agli osti coronarici. Ritiene che questo aspetto tecnico sia da perseguire routinariamente soprattutto impiantando una valvola auto-espandibile? Assolutamente si. Oggi una procedura TAVI dovrebbe essere eseguita cercando di ottenere un corretto allineamento commissurale, a patto che ciò non comprometta la sicurezza della procedura. Nessuno dei dispositivi attualmente in commercio è stato disegnato per questo fine. Tuttavia, oggi è possibile allineare le commissure protesiche con quelle della valvola aortica nativa utilizzando alcuni espedienti tecnici molto efficaci. Applicando la tecnica TAVI a popolazioni sempre più giovani, una problematica da considerare è la necessità di un nuovo intervento nel tempo. Quindi gli aspetti tecnici del primo impianto devono tenere conto anche di questo dato o ritiene che non sia una problematica attuale? Questo è un tema importantissimo. Abbiamo sempre considerato la TAVI una procedura “ripetibile”, considerando fattibile il posizionamento di una seconda protesi all’interno della prima. Tuttavia, le implicazioni dell’impianto di due protesi TAVI sono ben più complesse e interessano il “sequestro” dei seni di Valsava da parte dei lembi ribaltati della prima protesi e l’impossibilità in molti casi di poter ottenere una cannulazione coronarica. Pertanto, è importante selezionare la prima protesi considerando attentamente l’anatomia dell’apparato valvolare aortico (profondità dei seni di Valsalva, altezza degli osti coronarici e dimensioni della giunzione sino-tubulare).

Multimodality imaging assessment of mitral annular disjunction in mitral valve prolapse

Luglio 14, 2021

Abstract Objective: Mitral annular disjunction (MAD) is an abnormality linked to mitral valve prolapse (MVP), possibly associated with malignant ventricular arrhythmias. We assessed the agreement among different imaging techniques for MAD identification and measurement. Methods: 131 patients with MVP and significant mitral regurgitation undergoing transthoracic echocardiography (TTE) and cardiac magnetic resonance (CMR) were retrospectively enrolled.Transoesophageal echocardiography (TOE) was available in 106 patients. MAD was evaluated in standard long-axis views (four-chamber, twochamber, three-chamber) by each technique. Results: Considering any-length MAD, MAD prevalence was 17.3%, 25.5%, 42.0% by TTE, TOE and CMR, respectively (p<0.05). The agreement on MAD identification was moderate between TTE and CMR (κ=0.54, 95% CI 0.49 to 0.59) and good between TOE and CMR (κ=0.79, 95% CI 0.74 to 0.84).Assuming CMR as reference and according to different cut-off values for MAD (≥2 mm, ≥4 mm, ≥6 mm), specificity (95% CI) of TTE and TOE was 99.6 (99.0 to 100.0)% and 98.7 (97.4 to 100.0)%; 99.3 (98.4 to 100.0)% and 97.6 (95.8 to 99.4)%; 97.8 (96.2 to 99.3)% and 93.2 (90.3 to 96.1)%, respectively; sensitivity (95% CI) was 43.1 (37.8 to 48.4)% and 74.5 (69.4 to 79.5)%; 54.0 (48.7 to 59.3)% and 88.9 (85.2 to 92.5)%; 88.0 (84.5 to 91.5)% and 100.0 (100.0 to 100.0)%, respectively. MAD length was 8.0 (7.0-10.0), 7.0 (5.0-8.0], 5.0 (4.0- 7.0) mm, respectively by TTE, TOE and CMR. Agreement on MAD measurement was moderate between TTE and CMR (ρ=0.73) and strong between TOE and CMR (ρ=0.86). Conclusions: An integrated imaging approach could be necessary for a comprehensive assessment of patients with MVP and symptoms suggestive for arrhythmias. If echocardiography is fundamental for theanatomic and haemodynamic characterisation of the MV disease, CMR may better identify small length MAD as well as myocardial fibrosis. Intervista a Mauro Pepi Centro Cardiologico Monzioni IRCCS, Milano Dottor Pepi qual è il take home message del vostro studio? In 131 pazienti, che erano stati sottoposti a plastica chirurgica per rigurgito severo relato a prolasso mitralico, avevamo a disposizione l’ecocardiogramma transtoracico e la risonanza magnetica (RMN) pre-operatoria e in 106 anche l’ecocardiogramma trans-esofageo (TEE).Abbiamo osservato che la prevalenza della disgiunzione dell’anello mitralico (MAD) era diversa a seconda del cut-off utilizzato per definirla (>2 mm; >4 mm; >6 mm) e della metodologia utilizzata. La MAD era presente e significativa (>6 mm) nel 19% dei pazienti alla RMN e nel 14.2% all’ecocardiogramma transtoracico ma, se si considerava una MAD di minore entità, era presente nel 17% dei pazienti all’ecocardiogramma transtoracico e ben nel 42% dei pazienti alla RMN. La TEE aveva dati intermedi e quindi le 3 metodiche hanno prevalenze diverse e questo rende ragione anche di differenze di prevalenza della patologia in letteratura. L’agreement tra le 3 metodiche era quindi molto più valido per dimensioni della MAD significative, mentre la RMN evidenzia la MAD di piccole dimensioni (>2 mm) in una percentuale molto maggiore rispetto all’ecocardiogramma.Questi dati, inoltre, sono stati raccolti in una casistica chirurgica con prolasso associato a severo rigurgito, dato carente in letteratura, poiché molte popolazioni, studiate precedentemente per MAD e/o aritmie e prolasso, presentavano rigurgiti lievi o moderati.Successivamente al nostro studio Toh et al. (Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(6): 614-622. doi:10.1093/ehjci/jeab022) hanno valutato con la TC cardiaca pazienti con cuore strutturalmente normale, osservando che la MAD era estremamente comune (96%) particolarmente nella regione P1 e P3. Tuttavia, il valore medio della MAD era 3 mm e quindi occorrerà stabilire quando la MAD è patologica sulla base di un cut-off a oggi non ancora definito, sia in valore assoluto, sia per metodiche di imaging diverse. Perché è importante diagnosticare la presenza della MAD nei pazienti con prolasso mitralico? In sottogruppi di pazienti con prolasso mitralico e aritmie ventricolari, la coesistenza della MAD e di alterazioni alla RMN cardiaca (fibrosi a livello della MAD e/o dei papillari) sono state ritenute rilevanti e correlate al rischio di aritmie ventricolari complesse e morte improvvisa. In particolare, vari studi del gruppo di Padova (Perazzolo Marra M. et al., Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005030. doi:10.1161/ CIRCIMAGING.116.005030) hanno evidenziato la correlazione tra severe aritmie e prolasso in un sottogruppo con prolasso, click, assenza o minimo rigurgito mitralico e alterazioni alla RMN (fibrosi). Questo dato e la possibilità che sottogruppi di pazienti con prolasso abbiano aritmie significative (dimostrato anche da molti altri studi) hanno promosso tutta una serie di nuovi lavori, sia diagnostici (prevalenza della MAD) che prognostici. Va però subito ricordato che il prolasso mitralico è presente nel 3% della popolazione e che solo alcuni pazienti (più frequentemente donne giovani, con prolasso e click e alcuni criteri morfo-funzionali specifici) hanno queste caratteristiche. Altresì creiamo un allarme nella grande maggioranza dei prolassi che hanno un decorso assolutamente benigno. Viceversa, sul rilievo in pazienti da sottoporre a chirurgia riparativa, la tecnica chirurgica non è sostanzialmente influenzata dalla presenza di MAD e, come sappiamo, la prognosi è molto buona (molti chirurghi sostengono la normalizzazione della problematica valvolare se si operi precocemente). Nei malati sottoposti a plastica chirurgica con aritmie il miglioramento delle stesse nel post-operatorio è stato dimostrato da alcuni Autori, mentre altri non hanno osservato questo risultato. Questo tema quindi è ancora aperto. Quanti dei vostri pazienti con MAD evidente avevano anche disturbi aritmici? Nel nostro studio non era possibile avere dati completi aritmici pre-operatori e abbiamo inserito questo aspetto (anche se non era lo scopo dello studio) tra i limiti dell’articolo.Tuttavia, è impressione comune che gravi aritmie non siano frequenti nella maggioranza dei pazienti con prolasso e rigurgito severo candidati o meno a chirurgia, e solo casi isolati sono candidati ad ablazione per aritmie ventricolari significative o a ICD. I lavori, cui prima accennavo, riguardavano pazienti giovani e senza rigurgito severo, con caratteristiche quindi molto diverse dai pazienti che sviluppano un rigurgito significativo. Questi ultimi potrebbero avere aritmie sia per la coesistenza di un substrato aritmico (MAD, fibrosi della giunzione e/o papillari), ma anche per il sovraccarico di volume del VS determinato dal rigurgito. Ricordo, comunque, come la sopravvivenza dopo intervento riparativo della valvola mitralica in moltissimi studi è risultata simile a quella della popolazione normale, quindi

Anatomical-based percutaneous left stellate ganglion block in patients with drug-refractory electrical storm and structural heart disease: a single-centre case series.

Giugno 24, 2021

Abstract Aims: The adoption of percutaneous stellate ganglion blockade for the treatment of drug-refractory electrical storm (ES) has been increasingly reported; however, the time of onset of the anti-arrhythmic effects, the safety of a purely anatomical approach in conscious patients and the additional benefit of repeated procedures remain unclear. Methods and results: This study included consecutive patients undergoing percutaneous left stellate ganglion blockade (PLSGB) in our centre for drug-refractory ES.Lidocaine, bupivacaine, or a combination of both were injected in the vicinity of the left stellate ganglion. Overall, 18 PLSGBs were performed in 11 patients (age 69 ± 13 years; 63.6% men, left ventricular ejection fraction 31.6 ± 16%). Seven patients received only one PLSGB; three underwent two procedures and one required three PLSGB and two continuous infusions to control ventricular arrhythmias (VAs). All PLSGBs were performed with an anatomical approach; lidocaine, alone, or in combination was used in 77.7% of the procedures. The median burden of VAs 1 h after each block was zero compared with five in the hour before (p<0.001); 83% of the patients were free from VAs; the efficacy at 24 h increased with repeated blocks. The anti-arrhythmic efficacy of PLSGB was not related to anisocoria. No procedurerelated complications were reported. Conclusion: Anatomical-based PLSGB is a safe and rapidly effective treatment for refractory ES; repeated blocks provide additional benefits. Percutaneous left stellate ganglion blockade should be considered for stabilizing patients to allow further ES management. Intervista a Simone Savastano Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Dottor Savastano, qual è il take home message del vostro studio? Il take home message del nostro studio è molto semplice: rassicurare i cardiologi sull’esistenza di una metodica semplice ma, soprattutto, sicura ed efficace che rappresenta un’arma in più per la gestione dei pazienti con storm aritmico. Tali pazienti, pur non rappresentando una ampia popolazione, rappresentano sicuramente una sfida per il cardiologo sia clinico che interventista. Ci può illustrare il vostro approccio per il blocco del ganglio stellato di sinistra? La tecnica utilizzata nel nostro studio, in realtà, non è una nostra invenzione. Si tratta di una tecnica nota come tecnica di Moore e descritta nella prima metà del novecento. Inizialmente, infatti, il blocco del ganglio stellato era una tecnica nota nel campo della medicina del dolore e solo molto più tardi ne sono state scoperte le possibili implicazioni aritmologiche.Si tratta di una tecnica anatomica, che pertanto, non richiede il supporto di metodiche di imaging. Ciò la rende particolarmente versatile e applicabile in diversi contesti clinici ed eseguibile in sicurezza, anche da personale che non ha specifiche competenze nell’utilizzo di tecniche eco-guidate. In realtà, nel nostro studio, era prevista anche la possibilità di utilizzare una tecnica eco-guidata con approccio laterale ma gli operatori hanno preferito l’approccio anatomico a dimostrazione della sua più facile applicabilità. Secondo questa tecnica il punto di iniezione si trova a livello del tubercolo di Chassaignac, un tubercolo osseo posto sul processo trasverso della vertebra C6 e facilmente palpabile. Per identificarlo, solitamente, ci si posiziona a circa due dita al di sopra del giugulo, all’altezza della cartilagine cricoidea, e circa due dita lateralmente (a sinistra nel nostro caso) rispetto la linea mediana. Mentre si approfondano le dita a tale livello occorre dislocare lateralmente il capo sternale del muscolo sternocleidomastoideo in modo da allontanare il fascio vascolare del collo dal sito di iniezione. Una volta identificato il piano osseo, e il tubercolo in particolare, si procede a inserire l’ago in maniera perpendicolare facendolo avanzare fino al piano osseo. Successivamente, dopo aver retratto l’ago di pochi millimetri e verificato con un test di aspirazione, si potrà procedere all’iniezione.Il liquido andrà a infiltrare i tessuti bagnando le fibre simpatiche. Per massimizzare l’efficacia e fare in modo che il liquido anestetico possa “colare” anche verso gli spazi vertebrali più caudali è consigliabile, se possibile, sollevare la testa del paziente. Come anestetico locale avete utilizzato sia lidocaina che bupivacaina. In base a quale criterio avviene la vostra scelta? Quanto può durare al massimo un’infusione continua? In merito al primo quesito il fattore determinante nella scelta è il tempo. La lidocaina e la bupivacaina sono due anestetici locali che si differenziano sia per l’onset dell’effetto che per la durata d’azione.La lidocaina ha un onset rapido (circa dieci minuti) ma una durata dell’effetto limitato (circa due ore); la bupivacaina, al contrario, ha un onset più lento (circa trenta minuti) ma una durata d’azione molto piùprolungata (sino a 5 ore). Di conseguenza nei pazienti in arresto cardiocircolatorio, normalmente si preferisce sfruttare le caratteristiche della lidocaina e generalmente è il solo farmaco somministrato. Nei pazienti, invece, non in arresto cardiaco ma con aritmie recidivanti, si preferisce somministrarli insieme, in modo da avere un onset rapido e un effetto prolungato.In casi selezionati, in cui al termine dell’effetto ricompaiono le aritmie, si pensa a una infusione continua e qui veniamo al secondo quesito. Non esistono dati in letteratura circa il tempo limite oltre il quale non è più sicuro proseguire con l’infusione continua. Nella nostra esperienza abbiamo avuto casi che hanno raggiunto anche i dieci giorni consecutivi senza complicanze locali. In base alla vostra esperienza, questa strategia è la prima scelta da utilizzare in caso di “storm elettrico” refrattario al trattamento medico? Ci sono situazioni in cui è preferibile ricorrere all’ablazione? Il blocco del ganglio stellato e l’ablazione sono procedure profondamente diverse per molti aspetti e con scopi diversi e, spesso, sono complementari più che alternative. La prima considerazione da fare e che non tutti i centri sono in grado di eseguire una ablazione di tachicardia ventricolare, ancor più se in urgenza. Al contrario, per quanto detto in precedenza, il blocco del ganglio può essere eseguito in ogni centro anche periferico e può permettere di stabilizzare il paziente per poterlo eventualmente trasferire in un centro che possa eseguire l’ablazione. La seconda considerazione è che il blocco del ganglio ha come scopo quello di risolvere lo storm aritmico e non di prevenire le recidive in un follow-up a lungo termine, obiettivo che invece si prefigge l’ablazione transcatetere. Ultima considerazione è

Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study.

Giugno 1, 2021

Abstract Aims: The CLIMA study, on the relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and twelve months clinical outcome, was designed to explore the predictive value of multiple high-risk plaque features in the same coronary lesion [minimum lumen area (MLA), fibrous cap thickness (FCT), lipid arc circumferential extension, and presence of optical coherence tomography (OCT)-defined macrophages] as detected by OCT. Composite of cardiac death and target segment myocardial infarction was the primary clinical endpoint. Methods and results: From January 2013 to December 2016, 1.003 patients undergoing OCT evaluation of the untreated proximal left anterior descending coronary artery in the context of clinically indicated coronary angiogram were prospectively enrolled at 11 independent centres (clinicaltrial.gov identifier NCT02883088). At 1-year, the primary clinical endpoint was observed in 37 patients (3.7%). In a total of 1.776 lipid plaques, presence of MLA <3.5 mm2 [hazard ratio (HR) 2.1, 95% confidence interval (CI) 1.1–4.0], FCT ><75 µm (HR 4.7, 95% CI 2.4–9.0), lipid arc circumferential extension >180° (HR 2.4, 95% CI 1.2–4.8), and OCT-defined macrophages (HR 2.7, 95% CI 1.2–6.1) were all associated with increased risk of the primary endpoint. The pre-specified combination of plaque features (simultaneous presence of the four OCT criteria in the same plaque) was observed in 18.9% of patients experiencing the primary endpoint and was an independent predictor of events (HR 7.54, 95% CI 3.1–18.6). Conclusion: The simultaneous presence of four high-risk OCT plaque features was found to be associated with a higher risk of major coronary events. Intervista a Francesco Prati Cardiovascular Sciences Department, San Giovanni Addolorata Hospital, Rome Dottor Prati, qual è il “take home message” del Vostro studio? Lo studio è a supporto dell’esistenza della placca vulnerabile. Se cercata bene, associando con una metodica ad alta risoluzione più elementi di vulnerabilità, è in grado di identificare soggetti a rischio di eventi “hard” (morte o infarto). È interessante notare come i pazienti con le quattro caratteristiche OCT (Optical coherence tomography) indicative di potenziale instabilità clinica, avessero un rischio 5 volte più alto – rispetto ai pazienti in cui non si individuava tale quadro – di avere un successivo infarto anche in sede diversa da quella esplorata (tratto prossimale della discendente anteriore). Quale valore clinico può avere questo dato? La presenza di una placca vulnerabile va considerata anche un marker di malattia. Identifica anche i soggetti con una aterosclerosi che possiamo definire più aggressiva in tutto il distretto coronarico. Ecco perché una placca con caratteristiche di instabilità si associa a un rischio aumentato di infarto etero-sede rispetto alla lesione studiata. Il quadro OCT ad alto rischio di successiva instabilità clinica ha un’alta specificità (97.5%) ma ha una bassa sensibilità (18.9%) perché predice solo 7 eventi su 37. Inoltre è riscontrabile in circa il 4% dei casi studiati. Pensa, tuttavia, che ci siano pazienti nei quali una indagine OCT sia clinicamente necessaria a fini prognostici? Personalmente non ritengo che la bassa sensibilità rappresenti un grosso problema. Non possiamo immaginare che la morfologia dell’aterosclerosi individui la maggior parte delle cause dell’infarto, considerata la complessità della genesi delle sindromi coronariche acute. Vedrei, invece, il dato in luce ottimistica; penso ci si possa rallegrare nell’individuare circa il 20% dei soggetti che hanno una aterosclerosi così brutta da causare eventi infartuali o morte nell’arco di 1 anno. Trovo, invece, scoraggiante che solo il 4% circa dei casi studiati abbia delle placche ad alto rischio. Si tratta di una percentuale troppo bassa per giustificarne la ricerca con una tecnica di imaging invasivo. Per questo motivo, nello studio INTER-CLIMA (un trial randomizzato ai blocchi di partenza che viene descritto successivamente), vengono adottati nuovi criteri. La placca vulnerabile viene definita dalla presenza di una capsula fibrosa sottile (di gran lunga l’elemento più importante) più due dei rimanenti fattori di rischio. In tal modo si identificano placche a rischio di eventi in circa il 15% della popolazione studiata. Lo studio INTER-CLIMA chiarirà se l’OCT abbia una efficacia clinica nel prevenire gli hard end-point. Recentemente si è annessa molta importanza al dato OCT di aspetto “a strati multipli” della placca come segno di “plaque healing”, indice di stabilità della lesione aterosclerotica. Nei vostri pazienti questo aspetto appare similmente distribuito tra pazienti con o senza eventi nel follow-up. Quale valore ha questa caratteristica OCT? Io ho qualche incertezza sull’interpretazione del plaque healing. Questo aspetto della placca a strati dovrebbe identificare lesioni che hanno avuto in passato delle fasi di instabilizzazione (organizzazione del trombo). Ho qualche perplessità nel ricondurre questo aspetto OCT a una unica entità fisiopatologica. Secondo la maggior parte degli studi il plaque healing rappresenterebbe un indice di stabilità. Non lo posso escludere ma rimango dell’idea che vi siano altre componenti della placca aterosclerotica con un impatto clinico più importante. Qual è il passo successivo della vostra ricerca? Ritiene che i pazienti in cui si identifichino placche che definiscono un alto rischio di eventi futuri debbano essere subito trattati, oltre che con statine, anche con inibitori di PCSK9? Un primo progetto (INTER-CLIMA), cui abbiamo fatto già cenno, è il confronto tra le metodiche funzionali (fractional flow reserve [FFR]- instant wave-free ratio [IFR] e Resting full-cycle ratio [RFR]) e l’OCT nel guidare il trattamento di lesioni intermedie non culprit in soggetti con sindrome coronarica acuta. La dimostrazione che trattare le lesioni vulnerabili significa migliorare l’outcome è di fatto l’apertura a differenti soluzioni terapeutiche. Non mi stupirei se in futuro, la marcata riduzione della colesterolemia, potesse essere la soluzione vincente. C’è poi un secondo filone di ricerca che stiamo iniziando ed è rappresentato dalla possibilità di trasferire le informazioni ottenute con l’OCT a metodiche non invasive. Qui c’è tanto da fare.

Exercise intervention improves quality of life in older adults after myocardial infarction: randomized clinical trial.

Maggio 4, 2021

The study was a multicentre, randomised assessment of an exercise intervention in patients with ACS ≥70 years with reduced physical performance (as defined by the short physical performance battery (SPPB), value 4-9).

Incidence of Ventricular Arrhythmias and 1‐Year Predictors of Mortality in Patients Treated With Implantable Cardioverter‐Defibrillator Undergoing Generator Replacement

Aprile 19, 2021

Abstract Background: When implantable cardioverter defibrillator (ICD) battery is depleted most patients undergo generator replacement (GR) even in the absence of persistent ICD indication. The aim of this study was to assess the incidence of ventricular arrhythmias and the overall prognosis of patients with and without persistent ICD indication undergoing GR. Predictors of 1-year mortality were also analyzed. Methods and results: Patients with structural heart disease implanted with primary prevention ICD undergoing GR were included. Patients were stratified based on the presence/absence of persistent ICD indication (left ventricular ejection fraction ≤35% at the time of GR and/ or history of appropriate ICD therapies during the first generator’s life). The study included 371 patients (82% male, 40% with ischemic heart disease). One third of patients (n=121) no longer met ICD indication at the time of GR. During a median follow-up of 34 months after GR patients without persistent ICD indication showed a significantly lower incidence of appropriate ICD shocks (1.9% versus 16.2%, P<0.001) and ICD therapies. 1-year mortality was also significantly lower in patients without persistent ICD indication (1% versus 8.3%, P=0.009). At multivariable analysis permanent atrial fibrillation, chronic advanced renal impairment, age >80, and persistent ICD indication were found to be significant predictors of 1-year mortality. Conclusions: Patients without persistent ICD indication at the time of GR show a low incidence of appropriate ICD therapies after GR. Persistent ICD indication, atrial fibrillation, advanced chronic renal disease, and age >80 are significant predictors of 1-year mortality. Our findings enlighten the need of performing a comprehensive clinical reevaluation of ICD patients at the time of GR. Intervista a Roberto Rordorf IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo Dottor Rordorf, ci può sintetizzare il take home message dello studio? Il risultato principale del nostro studio è che i pazienti senza una persistente indicazione ad ICD al momento della sostituzione del generatore mostrano nel follow-up una percentuale significativamente minore di interventi appropriati del device se paragonati a pazienti con persistente indicazione. La presenza di indicazione a defibrillatore è codificata in base alle attuali Linee Guida per l’impianto: persistenza di frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 35% o presenza di interventi appropriati dell’ICD durante la prima vita del device. I pazienti senza persistente indicazione all’ICD mostrano inoltre una mortalità a breve termine significativamente più bassa rispetto ai pazienti con indicazione persistente. Abbiamo, inoltre, individuato alcuni predittori di mortalità a 1 anno in questo particolare subset di pazienti: la fibrillazione atriale permanente, l’età superiore a 80 anni al momento della sostituzione e la malattia renale avanzata sono risultati predittori indipendenti di mortalità a 1 anno. L’analisi critica dei nostri risultati porta a concludere che vi sono due categorie di pazienti per i quali si potrebbe mettere in discussione la necessità di sostituire il generatore dell’ICD: quelli “troppo sani”, con buon recupero della frazione di eiezione e senza storia di aritmie ventricolari prima della sostituzione, e quelli “troppo malati”, con elevata probabilità di morte non aritmica a breve termine. Nel nostro studio, infatti, i pazienti con almeno due fattori di rischio (fibrillazione atriale permanente, età >80 anni e insufficienza renale cronica) hanno mostrato una mortalità ad 1 anno del 50% (vedi figura 2 del lavoro pubblicato) a sottolineare l’elevato rischio competitivo di mortalità non aritmica e, pertanto, la verosimile futilità della sostituzione del generatore dell’ICD in questo sottogruppo di pazienti. Fa riflettere il dato che circa un terzo dei pazienti in cui viene impiantato un ICD non ha più indicazione alla sostituzione del generatore dopo circa 7 anni dal primo impianto. Tutti i pazienti sono stati comunque reimpiantati. Cosa raccomandano le Linee Guida in proposito? Uno dei principali motivi che ci ha portato a disegnare questo studio è proprio il fatto che questi pazienti rientrano in una “zona grigia” delle Linee Guida. Le Linee Guida europee sullo scompenso cardiaco suggeriscono, con indicazione di classe IIa, una rivalutazione del paziente al momento della sostituzione del generatore, senza però fornire cut-off o parametri che permettano in modo univoco di candidare o meno il paziente a sostituzione del generatore ICD. Nella pratica clinica della maggior parte dei centri la sostituzione del generatore dell’ICD viene effettuata routinariamente senza una rivalutazione né della persistenza dell’indicazione all’impianto, né delle condizioni cliniche globali del paziente. Obiettivo del nostro studio è quello di suscitare una riflessione che porti a un approccio più critico al paziente candidato a sostituire l’ICD. Tra le cause che possono portare a un miglioramento della funzione ventricolare, giustamente, citate un favorevole effetto della contestuale resincronizzazione cardiaca (RCT). Tuttavia i pazienti con RCT erano ugualmente distribuiti tra i due gruppi (con o senza persistente indicazione ad ICD). Come si spiega questo dato? La definizione di risposta alla terapia di resincronizzazione cardiaca è sicuramente uno dei temi più dibattuti in letteratura negli ultimi anni. Gli studi che hanno utilizzato un criterio puramente ecocardiografico, ovvero la valutazione della presenza di un rimodellamento ventricolare favorevole dopo RCT, hanno osservato una rate di risposta alla terapia variabile tra il 50% e il 60%. Questo può essere considerato sostanzialmente in linea con il nostro riscontro di una percentuale simile di pazienti trattati con RCT se si confronta il gruppo con e senza persistente indicazione all’ICD al momento della sostituzione del generatore. Inoltre, bisogna considerare che negli ultimi anni le Linee Guida hanno portato a una più precisa definizione dei criteri di selezione dei candidati alla RCT (QRS largo morfologia a blocco di branca sinistra). Alcuni dei pazienti arruolati, in una prima fase del nostro studio, potrebbero non avere tali criteri (i.e. durata QRS intermedia, morfologia non a blocco di branca sinistra) e pertanto giustificare una risposta non ottimale alla terapia. Analogamente simile tra i due gruppi la percentuale di pazienti con origine ischemica della miocardiopatia. Avrei pensato che i pazienti con miocardiopatia ischemica avessero più possibilità di migliorare la funzione ventricolare sinistra come effetto di una concomitante rivascolarizzazione (quando eseguita). Ha qualche commento in proposito? Non abbiamo raccolto il dato di quanti pazienti con cardiopatia ischemica sono andati incontro a procedure di rivascolarizzazione tra il primo

Prognostic Implications of a Novel Algorithm to Grade Secondary Tricuspid Regurgitation.

Aprile 6, 2021

A novel tricuspid regurgitation (TR) grading system, using vena contracta (VC) width and effective regurgitant orifice area (EROA), was proposed and validated based on its prognostic usefulness.

Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Acute Coronary Syndrome. Network Meta-Analysis of 52.816 Patients From 12 Randomized Trials

Marzo 22, 2021

New randomized, controlled trials have become available on oral P2Y12 inhibitors in acute coronary syndrome. We aimed to evaluate current evidence comparing the efficacy and safety profile of prasugrel, ticagrelor, and clopidogrel in acute coronary syndrome by a meta-analysis of randomized controlled trials.

Electrocardiographic features of 431 consecutive, critically ill COVID-19 patients: an insight into the mechanisms of cardiac involvement.

Marzo 6, 2021

We carried out a multicentric, cross-sectional, retrospective analysis of 431 consecutive COVID-19 patients hospitalized between 10 March and 14 April 2020 who died or were treated with invasive mechanical ventilation.

Cookie	Durata	Descrizione
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Categorie