CHEST PAIN IN A MIDDLE-AGED MAN

Un paziente sulla cinquantina si presenta al PS per un angor da circa 30 minuti. In anamnesi un infarto non-ST elevation due anni prima. La PA è 100/60 mmHg, la frequenza cardiaca 75 bpm. Il primo valore di troponina risulta negativo.

Qual è l’interpretazione dell’elettrocardiogramma?

Trattasi di un tracciato ischemico con presenza del segno di De Winter(1) in un paziente con sindrome di pre-eccitazione ventricolare di tipo A. La pre-eccitazione è rivelata da onde delta. Il sottoslivellamento di ST può inizialmente far pensare a una sindrome coronarica acuta non-ST elevation (NSTE-ACS), per il sottoslivellamento di ST presente nelle derivazioni precordiali, ma il tratto ST è concavo, non discendente ed è seguito da onde T positive e appuntite, chiaramente indicando il pattern segnalato da De Winter e coll.^[1]de Winter RJ, Verouden NJ,Wellens HJ, Wilde AA; Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359:2071-2073. … Continua a leggere, rappresentativo di occlusione acuta dell’arteria discendente anteriore (osservato nell’1-2% dei casi). Il riconoscimento di questo segno elettrocardiografico è molto importante, perchè è equivalente a un sopraslivellamento di ST e perciò indica la necessità di una coronarografia urgente e di una rivascolarizzazione immediata. Il suo mancato riconoscimento può ritardare l’accertamento angiografico ed esporre il paziente a un rischio elevato. La coronarografia ha in effetti mostrato un’occlusione prossimale dell’arteria discendente anteriore, trattata con successo con una PCI primaria con stenting del vaso riperfuso. Interessante la sequenza elettrocardiografica successiva che ha mostrato la scomparsa dei segni De Winter e assenza di onde Q nelle derivazioni precordiali. Tuttavia, il terzo battito non mostra la pre-eccitazione (vedi Figura 2, freccia). In questa sequenza sono individuabili onde Q in V1 e V2 con ST sopraslivellato fino a V5 (non registrata la V6), assenti nelle sequenze dove la pre-eccitazione è presente, in quanto l’onda delta positiva maschera la presenza dell’onda di necrosi. Il paziente ha avuto una buona evoluzione clinica con un picco di troponina di 4.570 pg/mL (reference 28 pg/mL).