CHEST PAIN WITH EXERCISE-INDUCED LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. IS THERE A CONNECTION?

Un paziente sulla sessantina lamenta da circa due settimane dolore toracico durante attività fisica. Il test ergometrico riproduce il sintomo e viene interrotto al secondo stadio del protocollo di Bruce. Il blocco di branca sinistra (BBS) compare durante il test a una frequenza cardiaca di 107 bpm in coincidenza con l’angor e nel recupero scompare, contemporaneamente alla cessazione del dolore toracico riducendosi la frequenza (vedi Figura 1, pannelli A e B). Un caso simile è stato presentato in un precedente numero di Omaggio all’elettrocardiografia di Journal Map. Qui, tuttavia, il contesto clinico è differente.

Come interpretare l’ECG? La presenza di BBS associato a toracoalgia è da considerare equivalente ischemico?

La prima osservazione, valutando il tracciato sia prima dell’insorgenza di BBS (e del sintomo anginoso) che alla scomparsa dell’alterazione della conduzione, consiste nell’assenza di alterazioni della ripolarizzazione suggestive di ischemia miocardica (sottoslivellamento di ST, presenza di onde T negative). Inoltre, il paziente è stato sottoposto a TC coronarica che ha mostrato un albero indenne da lesioni ostruttive. La diagnosi finale è stata quella di sindrome dolorosa da blocco di branca sinistra. Il paziente è stato posto in terapia con bisoprololo 5 mg/die. Il BBS nel paziente è “tachicardia-dipendente” (o “in fase 3”) in quanto lo stimolo raggiunge il sistema di conduzione in fase refrattaria per una incompleta ripolarizzazione. Tale fenomeno è stato segnalato nello 0.38% dei pazienti sottoposti a test ergometrico. La prima osservazione risale al 1976^[1]Vieweg WV, Stanton KC, Alpert JS, Hagan AD. Rate-dependent left bundle-branch block with angina pectoris and normal coronary arteriograms. Chest. 1976;69:123-124. doi:10.1378/chest.69.1.123. e la sua definizione come entità clinica fu stabilita da Shvilkin e coll., che riportarono 50 casi di “painful LBBB syndrome”(2). A questi Autori si deve, inoltre, l’acuta osservazione che in questi casi il rapporto onda S/onda T dei complessi BBS nelle derivazioni precordiali è <1.8, mentre eccede questo numero quando il BBS è cronico (Figura 2). In più, l’asse di RS è rivolto verso il basso nel BBS in fase 3, mentre è deviato a sinistra nel BBS cronico. Il dolore toracico sarebbe causato da uno specifico pattern di attivazione ventricolare parietale associato alla dissincronia di contrazione ventricolare durante le fasi di BBS; infatti, se si modifica il pattern di attivazione (ad esempio eseguendo un pacing dall’apice del ventricolo destro) il sintomo scompare^[2]Shvilkin A, Ellis ER, Gervino EV, Litvak AD, Buxton AE, Josephson ME. Painful left bundle-branch block syndrome: clinical and electrocardiographic features and further directions for evaluation and … Continua a leggere. La maggior parte dei pazienti rispondono favorevolmente alla terapia con betabloccante e la prognosi a distanza è buona.