Come può l’ECG di superficie distinguere un blocco completo di branca sinistra da un ritardo di conduzione intraventricolare?

Inquadramento

I criteri elettrocardiografici per la diagnosi di blocco completo di branca sinistra (LBBB), secondo American College of Cardiology/ American Heart Association/Heart Rhythm Society, sono una durata del QRS duration ≥120 millisecondi, un’onda R allargata e incisa nelle derivazioni I, aVL, V5 e V6; assenza di onde Q nelle derivazioni I, V5 e V6; tempo di picco dell’onda R >60 millisecondi in V5 e V6; tratto ST e onde T con direzione opposta rispetto al QRS^[1]Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. America Heart Association Electrocardiography and Arrythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm … Continua a leggere. Tuttavia, si è osservato come circa un terzo dei pazienti con tali caratteristiche elettrocardiografiche abbiano in realtà un ritardo di conduzione intraventricolare (IVCD) o ipertrofia ventricolare sinistra, non un blocco della conduzione dello stimolo. La distinzione è clinicamente importante, perchè i pazienti con IVCD non rispondono bene sia alla terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)^[2]Bilchick KC, Kamath S, DiMarco JP, Stukenborg GJ. Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in Medicare patients. Circulation. … Continua a leggere che al pacing del sistema di conduzione (fascio di His, LBB area)^[3]Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, et al. His-SYNC Investigators. On-treatment comparison between corrective His bundle pacing and biventricular pacing for cardiac resynchronization: a secondary … Continua a leggere . Riconoscere dall’ECG di superficie se l’anomalia elettrocardiografica dipenda da un blocco del sistema di conduzione o da IVCD è importante per una corretta selezione dei pazienti da trattare con queste tecniche di stimolazione.

Lo studio in esame

La coorte di derivazione era composta da 75 pazienti (età mediana 63 anni, 28% donne, sottoposti a studio elettrofisiologico tra il Marzo 2016 e il Novembre 2019, di cui 37 per ablazione di tachicardia ventricolare, 38 per CRT) mentre la coorte di validazione comprendeva 46 pazienti (età media 78.5 anni, 46% donne) sottoposti a TAVI che mostravano un ECG tipo LBBB dopo la procedura. In tutti i pazienti della coorte di derivazione veniva eseguito un mapping del setto ventricolare sinistro, posizionando un elettrocatetere multipolare in ventricolo sinistro. I tracciati intracavitari mostravano o un blocco di conduzione completa (CCB) o una attivazione His-Purkinje intatta (IPA) con ritardo di conduzione intraventricolare. Nella coorte di derivazione, 48 mostravano CCB e quindi avevano un blocco completo di conduzione (vedi tracciato intracavitario nella Figura 1A) e 27 mostravano IPA, quindi avevano un ICVD (vedi tracciato intracavitario nella Figura 1B). Dal confronto dei tracciati ECG di superficie tra i pazienti che al mapping intracavitario avevano CCB e quelli che mostravano IPA, si è osservato che i pazienti con CCB avevano incisure (“notches”) sull’onda R delle derivazioni I,V5,V6 più frequenti (presenti in 40 su 48 pazienti, 83.3%) che in quelli con IPA (13 su 27, 48.1%, P=.003). Inoltre, quando la incisura (o incisure) erano presenti, il “notch time”, cioè il tempo tra inizio dell’onda R e l’incisura in derivazione I (o l’incisura più tardiva se era presente più di una incisura) risultava maggiore nei pazienti con CCB che in quelli con IPA. In particolare, un “notch time” cutoff >75 millisecondi (Figura 2) ottimizzava il rapporto tra sensibilità (71%, 95% CI, 56%-83%) e specificità (74%, 95% CI, 54%-89%). Nella coorte di derivazione (pazienti TAVI) 42 pazienti su 46 mostravano la presenza di incisure in derivazione I nell’ECG post-TAVI (91%), con una sensibilità dell’87% di questo criterio diagnostico. Dieci pazienti mostravano i criteri per una diagnosi di LBBB prima della procedura: poichè tutti hanno avuto un ulteriore allargamento di QRS dopo la procedura si è ipotizzato che prima della procedura avessero un IVCD. Nell’ECG pre-procedurale era presente una incisura in derivazione I in 4 pazienti, mentre in quello post-procedurale una incisura in tutti e 10 i pazienti (P=.03).