Inquadramento
Circa la metà dei pazienti in fibrillazione atriale (AF) che hanno una AF permanente, sono spesso anziani e hanno scompenso cardiaco. In tali pazienti, ci sono pochi studi recenti di confronto tra farmaci routinariamente utilizzati per il controllo della frequenza cardiaca, quali i betabloccanti e la digossina. Lo studio RAte control Therapy Evaluation in permanent Atrial Fibrillation (RATE-AF) ha paragonato la digossina a basso dosaggio con i betabloccanti, mostrando una riduzione degli eventi cardiaci, delle ospedalizzazioni e una migliore capacità funzionale a 1 anno con la digossina[1]Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF. Randomized Clinical Trial. JAMA … Continua a leggere. In fase cronica, pur essendo citato e discusso lo studio RATEAF[2]Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA … Continua a leggere non viene accordata una preferenza alla digossina. La presente analisi di confronto economico dei due trattamenti è importante perchè la fibrillazione atriale è una patologia sempre più frequente, visto l’innalzamento dell’età media, un’evenienza che impone una seria riflessione sui risvolti anche economici che essa comporta: il costo annuale medio di un paziente con fibrillazione atriale è circa il doppio rispetto a un paziente senza fibrillazione atriale (negli Satti Uniti circa 63.000 dollari versus 35.000) e nel Regno Unito si prevede un aumento di spesa dall’1% attuale del budget del Sistema Sanitario Nazionale al 2% nel giro di 15 anni. Come riconoscono gli Autori, la limitazione principale dello studio consiste nella modesta numerosità del campione, che conduce a incertezza nei risultati. Comunque si tratta di una lodevole iniziativa dagli interessanti risvolti clinici ed economici che speriamo apra la strada ad analoghe iniziative su popolazioni più ampie.
Bibliografia
| ↑1 | Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF. Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;324:2497–5089).
Lo studio in esameLo studio RATE-AF ha arruolato 160 pazienti (dagli ambulatori e da tre ospedali delle West Midlands in Inghilterra negli anni 2016-2018) con AF permanente, età >60 anni (media 75.5 anni) e classe NYHA =>II. Il 46% erano donne, con una frequenza media di 100 bpm. La FE media del ventricolo sinistro era 56%. L’utilizzo delle risorse nell’anno di follow-up è stato calcolato per ciascun paziente secondo le voci e i costi del Servizio Sanitario Nazionale. Gli outcome sono stati espressi come anni di vita aggiustati per la qualità (QALY) secondo le raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) per calcolare costo-efficacia del trattamento (incremental cost-effectiveness ratio) per tetti di spesa posti a 20.000/30.000 sterline/anno o determinare la dominanza di un trattamento su un altro (più efficace e meno costoso). A 1 anno di follow-up la digossina è risultata meno costosa, con un risparmio di 530.41 sterline per paziente. Tale differenza era dovuta a un minor numero di eventi avversi (29 in 20 pazienti nel gruppo digossina versus 142 in 51 pazienti nel gruppo betabloccanti, vedi Figura). QALY risultava simile nei due gruppi (0.682 versus 0.646 P=0.56). A un tetto di spesa di 20.000 sterline per QALY, la probabilità che la digossina fosse costo-efficace rispetto ai betabloccanti era del 94%, con un potenziale risparmio annuale per il Sevizio Sanitario Nazionale di 102 milioni di sterline. Take home messageLa digossina rappresenta una scelta terapeutica maggiormente costo-efficace rispetto ai betabloccanti nei pazienti con fibrillazione atriale permanente. Tuttavia, i dati non possono essere considerati definitivi per il numero limitato di pazienti esaminati e per l’assenza di beneficio in termini di qualità di vita. Interpretazione dei datiIl risultato dello studio va in controtendenza rispetto a quella che è la pratica attuale, cioè di un utilizzo in prima linea del betabloccante per controllare la frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale permanente. Le recenti Linee Guida pongono sullo stesso piano i due farmaci, anche se per il controllo in fase acuta il betabloccante è ritenuto preferibile per la sua azione dose-dipendente((2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2024; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176 |
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| ↑2 | Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;324:2497–508 |
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