Ritorno alla guida dopo l’impianto di defibrillatore. Quanto è sicuro?

Inquadramento

Le Linee Guida attuali raccomandano una astensione dalla guida per tre mesi in caso di impianto di defibrillatore in prevenzione secondaria (o dopo uno shock appropriato del dispositivo) e per un mese se l’impianto è in prevenzione primaria ^[1]Vijgen J, Botto G, Camm J, et al. Consensus statement of the European Heart Rhythm Association: updated recommendations for driving by patients with implantable cardioverter defibrillators. Europace … Continua a leggere. Tuttavia, ci sono pochi studi dedicati all’aderenza a tali restrizioni e all’impatto che può avere il ritorno alla guida di tali pazienti e sul possibile rischio di incidenti stradali.

Lo studio in esame

Studio danese effettuato su 2.741 pazienti portatori di defibrillatore (47% in prevenzione primaria, età mediana 67 anni, 83% maschi) che hanno risposto a una survey riguardante le loro abitudini di guida: 2.513 (92%) avevano una patente di guida, 175 (7%) erano autisti di professione. Molti non erano a conoscenza delle restrizioni temporali alla guida dopo l’impianto (vedi Tabella). Quasi tutti (94%)
riprendevano a guidare dopo l’impianto, contro circa un terzo (35%) degli autisti di professione.
A un follow-up mediano di 2.3 anni, 5 pazienti (0.2%) hanno riportato di aver avuto uno shock durante la guida, in un caso associato a incidente stradale. Il rischio di danno (“risk of harm” calcolato in base al tempo giornaliero di guida, alla probabilità che il paziente abbia uno shock che conduca a sincope, al tipo di autoveicolo e alla probabilità che l’eventuale incidente stradale abbia gravi conseguenze) è risultato dello 0.0002% per persona-anno.

Take home message

La survey mostra come molti pazienti in cui viene impiantato un ICD non sono a conoscenza delle restrizioni temporanee raccomandate dalle Linee Guida. Tuttavia il numero di shock che si verificano durante la guida appare esiguo.

Interpretazione dei dati

Secondo gli Autori questi dati indicano la necessità di porre maggiore enfasi riguardo alle restrizioni alla guida nei pazienti in cui è stato impiantato un defibrillatore, possibilmente utilizzando materiale cartaceo che contenga le indicazioni. Una maggiore attenzione dovrebbe essere soprattutto dedicata ai pazienti che sono autisti di professione per i quali le restrizioni dovrebbero essere permanenti. Per quanto
riguarda l’evenienza di shock durante la guida, gli Autori avvertono che il dato (0.2% dei pazienti ha
riferito di avere avuto uno shock durante la guida a un follow-up mediano di 2.3 anni) potrebbe
essere riportato con difetto, sia perchè il 10% dei pazienti intervistati è deceduto in quell’intervallo
temporale e il 29% dei pazienti interpellati non ha risposto al questionario. Un’altra limitazione
dello studio, peraltro riconosciuta dagli Autori, è che i pazienti che hanno effettivamente avuto un intervento del defibrillatore, durante la guida potrebbero esser stati più riluttanti a rispondere con sincerità alla survey.

L’opinione di Gianluca Botto

Electrophysiology and Clinical Arrhythmology ASST Rhodense, Rho&Garbagnate M.se Hospitals Rho-Milan, Italy

Nella nostra società, la capacità di guidare un veicolo è considerata fondamentale, per alcuni è una necessità. Tuttavia, deve rimanere un previlegio e non un diritto di base. Il previlegio di guidare deve essere conferito solamente a coloro che si dimostrino in grado di NON generare un pericolo eccessivo per sé e per gli altri.
La guida di un veicolo può produrre uno stress fisico e mentale, incrementa la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e le resistenze periferiche attraverso un’attivazione del sistema simpatico.
Tutto ciò aumenta la propensità a sviluppare aritmie, in particolare nei soggetti a rischio. Questo è certamente il caso di un paziente impiantato con un defibrillatore cardiaco (ICD) che può incorrere in una improvvisa incapacità alla guida di un veicolo, creando così rischio per sé e per gli altri.
Questa è la ragione per la quale, a livello di ciascun paese, sono state emanate precise restrizioni alla guida per i portatori di ICD. Queste restrizioni possono produrre conseguenze negative sulla qualità della vita e sullo status economico, spesso con importanti risvolti psicologici negativi conseguenti all’intervento.
Non stupisce, peraltro, il fatto che tutto quanto sopra espresso generi una mancata aderenza alle raccomandazioni emanate dagli enti regolatori, come bene dimostra lo studio danese di Bjerre e coll. Gli aspetti di discussione sono altri.
Punto primo, le basi scientifiche sulle quali si fondano le restrizioni alla guida per i portatori di ICD sono derivate da analisi retrospettive di studi generati per altri scopi o sull’analisi di registri più o meno corposi. Nessuno studio randomizzato, l’unico “gold standard” per generare una linea guida.
Secondo, quale prima conseguenza è che l’entità delle restrizioni alla guida in Europa varia largamente tra i diversi paesi, da 2 a 12 mesi dopo un impianto di ICD in prevenzione secondaria o uno shock rilasciato dal dispositivo e addirittura da 1 settimana a 12 mesi per un impianto in prevenzione primaria o dopo la revisione di un elettrodo. In qualche caso nessuna distinzione tra primo impianto e sostituzione del generatore, o tra dispositivo transvenoso o sottocutaneo.
Ma ciò che più conta è un’evidenza nota da decenni: la frequenza annuale di incidenti di traffico coinvolgenti un portatore di ICD, causati da una improvvisa incapacità alla guida generata dal dispositivo, è significativamente inferiore rispetto a quella osservata nella popolazione generale durante la guida^[2]Akiyama T, Powell JL, Mitchell LB, et al. Resumption of driving after life-threatening ventricular tachyarrhythmia. N Engl J Med. 2001; 345: 391–7..
Le indicazioni provenienti dalle principali società scientifiche internazionali, sono ormai obsolete (le raccomandazioni americane sono del 2007^[3]Epstein AE, Baessler CA, Curtis AB, et al. Addendum to personal and public safety issues related to arrhythmias that may affect consciousness: implications for regulation and physician … Continua a leggere, quelle europee del 2009^[4]Vijgen J, Botto G, Camm J, et al. Consensus statement of the European Heart Rhythm Association: updated recommendations for driving by patients with implantable cardioverter defibrillators. Europace … Continua a leggere). L’ottimizzazione del trattamento della cardiopatia di base e i progressi nella programmazione dei dispositivi, ha consentito di ridurre il rischio di sviluppare aritmie con potenziale improvvisa incapacità alla guida.
Le restrizioni alla guida per i portatori di ICD dovrebbero essere alleggerite, in particolare per quelle condizioni a rischio particolarmente basso (p.e. dopo un primo impianto di dispositivo, sia esso in prevenzione secondaria o primaria) con un conseguente impatto favorevole sull’indipendenza degli individui e quindi sulla loro qualità della vita.
L’implicazione sociale dal punto di vista della garanzia di sicurezza sarebbe minima, dal momento che l’incidenza di eventi dipendenti dal dispositivo, mentre il soggetto è alla guida, è estremamente bassa.