Dimensioni della cavità ventricolare sinistra e prognosi nei pazienti con fibrillazione atriale

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Gli effetti emodinamici  della  fibrillazione atriale (AF) nei pazienti con ventricolo sinistro (LV)dilatato  e  ridotta  funzione  sono  ben noti^[1]Zile MR, Gaasch WH, Patel K, Aban IB, Ahmed A. Adverse left ventricular remodeling in community dwelling older adults predicts incident heart failure and mortality. J Am Coll Cardiol HF. 2014;2: … Continua a leggere; invece vi sono tuttora incertezze sulle conseguenze di tale aritmia nei pazienti con LV di volume ridotto: un LV piccolo potrebbe condurre alla manifestazione di sintomi correlati al suo scarso riempimento e di conseguenza a una ridotta portata cardiaca e a ipoperfusione tissutale in concomitanza con il manifestarsi dell’aritmia.

Lo studio in esame

Il China-AF registry ha arruolato 7.764 pzienti con fibrillazione atriale, suddividendoli in base al diametro telediastolico (LVEDD): 7.027 pazienti avevano un valore normale (LVEDD 42-58,4 mm per gli uomini, 37,8-52,2 mm per le donne); 308 avevano un LV piccolo (cioè con dimensioni inferiori a quelle considerate normali), mentre 429 avevano un ventricolo dilatato (cioè con LVEDD >58,4 mm per gli uomini e >52,2 mm per le donne). I pazienti con LV piccolo erano più anziani (età mediana 65 anni), con BMI inferiore e meno ipertesi, senza differenza di sesso rispetto agli altri due gruppi di pazienti. Inoltre, le dimensioni atriali sinistre erano inferiori anche rispetto ai pazienti con LV normale. L’aritmia era persistente nel 34% dei pazienti con LV normale, nel 31% di quelli con LV piccolo e nel 67% di quelli con LV dilatato. I pazienti con LV piccolo venivano trattati con ablazione in percentuali analoghe rispetto ai pazienti con LV normale (63% versus 62%), ma con maggior frequenza rispetto ai pazienti con LV dilatato (37%). Si manifestavano episodi di scompenso cardiaco più frequentemente nei pazienti con LV dilatato (40.6%), rispetto ai pazienti con LV piccolo (8.4%) e a quelli con LV normale (6.8%, p<0.001). A un follow-up mediano di 1.639 giorni, l’outcome primario (morte cardiovascolare, stroke o embolismo sistemico, bleeding maggiore) si verificava nel 40,8 per 1.000 persone/anno tra i pazienti con LV dilatato, nel 29,1 per 1.000 persone/ anno tra i pazienti con LV piccolo, e nel 17,6 per 1.000 persone/anno tra i pazienti con LV normale. Le varie componenti dell’outcome primario sono espresse nella Tabella. All’analisi multivariata (modello di Cox) sia un LV dilatato (HR aggiustato: 1.36; 95% CI: 1.02-1.81; P 00.03) che un LV piccolo (HR aggiustato 1.54, 95% CI: 1.07-2.20, p=0.02) si associavano in modo significativo a un outcome peggiore rispetto a un LV normale). È stata osservata una relazione a “U” tra LVEDD e l’outcome primario, che indicava un rischio di eventi maggiore, rispetto a un LV normale, sia per i pazienti con LV dilatato che in quelli con LV ridotto (Figura). Il maggior rischio riguardava la  mortalità cardiovascolare e il bleeding (in particolare per i pazienti con LV piccolo). L’ablazione era efficace nel ridurre l’outcome primario nei tre gruppi (P for interaction non significativa, vedi Tabella). Tuttavia, la riduzione di ictus/ embolismo sistemico appariva significativa solo nei pazienti ablati con LV dilatato.

Take home message

Nei pazienti con  fibrillazione atriale,  un ventricolo sinistro piccolo si associa in maniera indipendente a un maggior numero di eventi nel follow-up, un dato da tenere presente nella stratificazione del rischio e nel trattamento di questi pazienti.

Interpretazione dei dati

Il dato originale dello studio risiede nell’aver individuato un fenotipo di pazienti con fibrillazione atriale e LV piccolo nei quali l’outcome, a un follow-up mediano di circa 4 anni e mezzo, è risultato peggiore rispetto ai pazienti che hanno dimensioni ventricolari nella norma. Tra le possibili spiegazioni gli autori citano la necessità per questi ventricoli di sviluppare una maggior forza contrattile per compensare la gittata sistolica ridotta, secondaria a un diminuito riempimento ventricolare all’insorgenza della fibrillazione atriale, una condizione che si associa a un eccessivo “burden” cardiometabolico^[2]Kerkhof PLM, Kuznetsova T, Ali R, Handly N. Left ventricular volume analysis as a basic tool to describe cardiac function. Adv Physiol Educ.2018;42:130–139.. Secondariamente, un’attivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema nervoso simpatico, in conseguenza della ridotta portata, può innescare e perpetuare l’aritmia atriale e condizionare un outcome sfavorevole^[3]Mascolo A, Urbanek K, De Angelis A, et al. Angiotensin II and angiotensin 1-7: which is their role in atrial fibrillation? Heart Fail Rev. 2020;25:367–380. Infine, non possono essere ignorate cause genetiche: studi di randomizzazione mendeliana hanno mostrato come un basso peso alla nascita si associ a camere cardiache piccole e alla probabilità di sviluppare con maggior frequenza patologie cardiovascolari^[4]Ardissino M, Morley AP, Slob EAW, et al. Birth weight influences cardiac structure, function, and disease risk: evidence of a causal association. Eur Heart J. 2024;45:443–454.. Nonostante non possano essere escluse tutte queste ipotesi patogenetiche, un dato rilevante e rivelatore dello studio fa porre l’attenzione sul ruolo del bleeding: infatti i pazienti con LV piccolo avevano un rischio maggiore di emorragie rispetto agli altri fenotipi considerati. Il minor peso e BMI dei pazienti con LV piccolo rispetto agli altri gruppi e la concomitanza della terapia anticoagulante può aver giocato un ruolo al riguardo. È noto infatti che il basso peso costituisce un fattore di rischio per il bleeding, soprattutto nella popolazione anziana. Purtroppo, nello studio presente non ci sono informazioni riguardo alla presenza di fragilità, una condizione spesso associata al basso peso nel paziente anziano e che si associa a un’elevata incidenza di complicanze emorragiche e di mortalità.