Disfunzione protesica in sede aortica dopo intervento cardiochirurgico o TAVI: qual è più precoce?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’impianto transcatetere di protesi valvolare aortica (TAVI) si è notevolmente diffuso negli ultimi anni, non essendo più riservato solamente a popolazioni molto anziane ad alto rischio chirurgico^[1]Yerasi C, Rogers T, Forrestal BJ, et al.Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in young, low-risk patients with severe aortic stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(11):1169-1180. … Continua a leggere. Una delle maggiori perplessità, tuttavia, di questa espansione di indicazioni è rappresentato dai dubbi circa la durata della valvola in quanto un reintervento in un paziente che ha ricevuto una TAVI può essere gravato da complicanze procedurali, maggiori di quelle osservate a seguito di un primo impianto. Un piccolo studio randomizzato ha mostrato una minore incidenza di disfunzione protesica (SVD) in pazienti sottoposti a procedure TAVI nelle quali sia stata impiantata una valvola autoespandibile in posizione sopra-anulare rispetto ai pazienti che abbiano ricevuto una protesi chirurgica^[2]Jørgensen TH, Thyregod HGH, Ihlemann N, et al. Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. Eur … Continua a leggere. Tuttavia, è, necessario raccogliere informazioni su un numero più ampio di pazienti per avere un quadro preciso della problematica.

Lo studio in esame

Gli autori hanno riportato i dati di follow-up a 5 anni dei pazienti inclusi in due studi randomizzati che hanno confrontato l’evoluzione clinica di pazienti trattati con TAVI con impianto di valvola autoespandibile, rispetto alla cardiochirurgia (SAVR): lo studio SURTAVI (n =1.484) e il CoreValve US High Risk Pivotal trial (n = 615), aggiungendo i dati di due registri, il CoreValve Extreme Risk Pivotal trial (n = 485) e il CoreValve Continued Access Study (n = 2178). Così lo studio comprendeva 4.762 pazienti (età media 82 anni, 55% maschi) di cui 2.099 randomizzati (1.128 sottoposti a TAVI con impianto di CoreValve in 998 pazienti 88.5%-ed Evolut R in 130 pazienti-11.5%- e 971 sottoposti a SAVR). Tutti i pazienti erano a rischio intermedio o alto di mortalità a 30 giorni (STS-PROM -Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality- era 5.2 nei pazienti randomizzati e 8.7 nei pazienti TAVI non randomizzati). L’incidenza cumulativa di SVD (definita come incremento del gradiente transaortico di almeno 10 mmHg dall’intervento, raggiungendo un gradiente finale medio ≥20 mmHg o l’aumento di un grado di insufficienza aortica sino a raggiungere un rigurgito almeno moderato) era minore per TAVI che per SAVR (2.20 %versus 4.38%; hazard ratio[HR], 0.46; 95%CI, 0.27-0.78; pooled p=.004), soprattutto quando l’annulus alla TC aveva un diametro uguale o inferiore a 23 mm (1.32%.versus 5.84%; HR,0.21; 95%CI,0.06-0.73; p=.02). La presenza di SVD risultava un criterio predittore di mortalità (HR, 2.03; 95% CI, 1.46-2.82; p <.001) e di ospedalizzazione per scompenso (HR, 2.17; 95% CI, 1.23-3.84; p=.008). I predittori di SVD all’analisi multivariata sono descritti nella Tabella.

Take home message

I dati indicano che SVD si verifica con minore frequenza nei pazienti sottoposti a TAVI, rispetto a quelli trattati chirurgicamente a un follow-up di 5 anni, soprattutto in presenza di un annulus piccolo. Il riscontro di SVD comporta nei pazienti una prognosi peggiore con minore sopravvivenza e maggior rischio di ospedalizzazione per scompenso, rispetto ai pazienti con protesi normofunzionante.

Interpretazione dei dati

La problematica affrontata da questo studio è importante, perché l’età media dei pazienti sottoposti a TAVI si sta progressivamente riducendo e anche in considerazione del fatto che l’attesa di vita di pazienti di età compresa 70 e 75 anni, sottoposti a sostituzione valvolare, è stimata in circa 10-13 anni^[3]Martinsson A, Nielsen SJ, Milojevic M, et al. Life expectancy after surgical aortic valve replacement. J AmColl Cardiol. 2021;78(22):2147-2157. doi:10.1016/j.jacc.2021.09.861.. I dati sembrano rassicuranti per quanto riguarda la TAVI, in quanto il rischio riscontrato di SVD a 5 anni appare inferiore rispetto a quanto osservato nei pazienti chirurgici, soprattutto in presenza di annulus piccolo. Sono anche confortanti i risultati a 8 anni riportati in un trial di minori dimensioni, il NOTION RCT^[4]Jørgensen TH, Thyregod HGH, Ihlemann N, et al. Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. Eur … Continua a leggere, che ha randomizzato 280 pazienti e che ha confermato un’incidenza maggiore di SVD nei pazienti chirurgici (28.3%; vs 13.9%, p=.002). Va osservato che tutti questi dati sono stati ottenuti utilizzando per la TAVI una valvola autoespandibile, come la CoreValve o l’Evolut R. Nello studio PARTNER II, in cui era stata utilizzata una valvola “balloonexpandable” i risultati a 5 anni erano stati differenti per un maggior riscontro di SVD nei pazienti TAVI^[5]Pibarot P, Ternacle J, JaberWA, et al. PARTNER 2 Investigators. Structural deterioration of transcatheter versus surgicalaortic valve bioprostheses in the PARTNER-2 Trial. J AmColl Cardiol. … Continua a leggere. Uno studio randomizzato di confronto tra due modelli recenti di valvole (auto-espandibile Evolut PRO/PRO+ versus “balloon expandable” SAPIEN 3/3 Ultra), in circa 700 pazienti è attualmente in corso. Tra i fattori predittivi di SVD, gli autori hanno riscontrato l’età e il sesso maschile (entrambi fattori protettivi, dato già noto in letteratura) ma anche ipertensione, fibrillazione atriale e pregressa PCI, tutte condizioni che sembrano anch’esse offrire una protezione dal rischio di VSD. Gli autori ipotizzano che alla base di questa associazione vi sia la terapia ipotensiva o antitrombotica effettuata dai pazienti, anche se mancano dati specifici sui farmaci assunti dai pazienti inclusi nello studio.