Dobbiamo trattare con empagliflozin i pazienti infartuati a rischio di scompenso? i risultati dello studio EMPACT-MI.

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Gli inibitori di SGLT2 hanno effetti benefici nei pazienti con scompenso cardiaco, nei diabetici di tipo II e nei pazienti con nefropatia cronica. Non è chiaro se questi farmaci svolgano una azione favorevole anche nei pazienti con infarto miocardico (MI) recente. Nello studio DAPA-MI^[1]James S, Erlinge D, Storey RF, et al. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evid 2024;3(2). i pazienti studiati non avevano scompenso cardiaco nè diabete, di conseguenza gli eventi sono stati numericamente ridotti e quindi non si è potuta verificare alcuna differenza di outcome tra i pazienti che assumevano questi farmaci oppure il placebo.

Lo studio in esame

Lo studio policentrico internazionale ha arruolato 6.522 pazienti entro 14 giorni da MI acuto(mediana 5 giorni, range interquartile 3-8) che durante il ricovero avessero presentato una riduzione della FE (<45%, riscontrata nel 78.4% dei pazienti) o segni di congestione trattati medicalmente (riscontrati nel 57% dei casi), randomizzandoli a empaglifozin 10 mg (n=3.260) o placebo (n=3.262). L’età media era 63.6 anni, 32% erano diabetici, 75% STEMI. Il 40% dei pazienti è stato trattato con diuretici durante il ricovero. A una mediana di follow-up di 17.9 mesi, l’endpoint primario (prima ospedalizzazione per scompenso o morte per ogni causa) si verificava nell’8.2% del gruppo empagliflozin e nel 9.1% del gruppo placebo (5.9% e 6.6% anno, hazard ratio [HR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.06; P=0.21). Le componenti dell’endpoint primario e altri endpoint secondari sono riportati nella Tabella. Il numero di prime ospedalizzazioni per scompenso è risultato significativamente differente nei due gruppi (2.6% anno versus 3.4% anno, HR 0.77,95% CI 0.60–0.98).

Take home message

Nei pazienti a rischio di scompenso cardiaco dopo un MI, il trattamento con empagliflozin non ha significativamente ridotto l’endpoint composito di scompenso e morte per ogni causa. 

Interpretazione dei dati

Nell’analisi degli Autori, il risultato negativo del trial può essere ricondotto a una serie di fattori. Il basso numero di eventi potrebbe essere dipeso dal fatto che la riduzione di FE al momento dell’inclusione dello studio fosse secondaria a stunning miocardico seguito da miglioramento della funzione ventricolare sinistra. A tal proposito non va dimenticato che. i due terzi della popolazione arruolata aveva avuto uno STEMI, una condizione clinica che frequentemente si associa a tale fenomeno, la cui reversibilità viene favorita da un pronto intervento di riperfusione. Secondariamente, Il criterio che prevedeva necessariamente l’ospedalizzazione per includere gli episodi di scompenso nell’endpoint primario può aver limitato un potenziale beneficio di empagliflozin. Infatti, in altri studi sugli inibitori di SGLT2 sono stati considerati anche gli eventi che hanno richiesto una sola revisione ambulatoriale della terapia, come nello studio DAPA-HF^[2]Docherty KF, Jhund PS, Anand I, et al. Effect of dapagliflozin on outpatient worsening of patients with heart failure and reduced ejection fraction: a prespecified analysis of DAPA-HF. Circulation … Continua a leggere. Non va dimenticato poi che lo studio è stato condotto in periodo Covid, una circostanza che può aver tenuto lontano i pazienti dagli ambienti ospedalieri. L’editoriale di accompagnamento di Rouleau fa notare come la mortalità della popolazione studiata nell’EMPACT-MI sia ridotta di oltre la metà rispetto a una popolazione con caratteristiche clinicamente analoghe inclusa nello studio VALIANT^[3]Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med … Continua a leggere, condotto una ventina di anni fa. La riperfusione rapida ed efficace, oltre alle terapie farmacologiche di prevenzione secondaria, hanno contribuito a questi progressi. Benchè il risultato dello studio non suggerisca l’inserimento degli inibitori di SGLT2 nell’armamentario terapeutico di tutti i pazienti infartuati, per quelli con diabete di tipo II o con nefropatia cronica, l’evento infartuale deve rappresentare l’occasione per iniziare tale terapia.