Doppia terapia antiaggregante prolungata dopo un infarto miocardico: a quali pazienti?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

La doppia terapia antiaggregante (DAPT) è parte essenziale della prevenzione secondaria dopo una sindrome coronarica acuta. Le Linee Guida raccomandano (in assenza di un rischio emorragico rilevante) una durata di 12 mesi, ma quando il rischio ishemico è elevato la DAPT (ASA associata a ticagrelor al dosaggio di 60 mg x 2) può essere prolungata sulla base dello studio PEGASUS-TIMI 54^[1]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372: 1791–1800, che ha mostrato una riduzione degli eventi ischemici rispetto alla monoterapia con ASA. Tuttavia, l’incremento degli eventi emorragici attenua la portata clinica di questa strategia terapeutica.

Lo studio in esame

Lo scopo dello studio è stato quello di costruire un algoritmo che, sulla base di variabili che indichino un rischio emorragico o ischemico, stratifichi la popolazione di pazienti inclusi in PEGASUS e permetta di valutare il beneficio derivante da una DAPT prolungata. Dei 21.162 pazienti inclusi, 13.956 che avevano avuto un infarto miocardico nei 12 mesi precedenti l’arruolamento sono stati considerati per questa analisi. I pazienti a rischio emorragico, ritenuto elevato (HBR, n=2.721) sulla base di una precedente analisi dello studio PEGASUS (storia di pregressa emorragia che ha richiesto l’ospedalizzazione e/o anemia)^[2]Magnani G, Ardissino D, Im K, et al. Predictors, type, and impact of bleeding on the net clinical benefit of long-term ticagrelor in stable patients with prior myocardial infarction. J Am Heart Assoc … Continua a leggere, rappresentavano il 19% della casistica. La restante popolazione è stata stratificata sulla base del numero di fattori clinici di rischio ischemico (pazienti multivasali, con infarto miocardico recente, diabete, nefropatia cronica per GFR<60 ml/min/1.73 m2, infarti multipli) che sono stati individuati o perché utilizzati come criteri di arricchimento per l’arruolamento in PEGASUS, o perchè derivati da analisi precedenti^[3]Magnani G, Ardissino D, Im K, et al. Predictors, type, and impact of bleeding on the net clinical benefit of long-term ticagrelor in stable patients with prior myocardial infarction. J Am Heart Assoc … Continua a leggere e inclusi nelle Linee Guida come fattori di rischio ischemico^[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J … Continua a leggere. Nei pazienti HBR ticagrelor ha prodotto un aumento dei bleeding maggiori e minori senza ridurre l’endpoint di efficacia (morte cardiovascolare, infarto miocardico e stroke), mentre nei pazienti con fattori di rischio ischemico (n=11.235) il farmaco ha determinato una riduzione dell’endpoint di efficacia che era incrementale rispetto al numero di variabili di rischio ischemico presenti (tabella).

Take home message

In questa analisi post-hoc dello studio PEGASUS, ticagrelor in DAPT prolungata dopo un infarto miocardico riduce, rispetto a una monoterapia con ASA, nuovi eventi cardiovascolari soprattutto nei pazienti a basso rischio emorragico e con multipli fattori di rischio ischemico.

Interpretazione dei dati

L’aspetto singolare di questa analisi post-hoc dello studio PEGASUS-TIMI 54 è che essa viene proposta a distanza di oltre 7 anni dalla pubblicazione dello studio originario^[5]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372: 1791–1800. Tuttavia, già all’indomani della pubblicazione dello studio ci si interrogava su quale fosse la tipologia di paziente con esiti di infarto miocardico che potesse trarre maggior giovamento da una terapia a lungo termine con una DAPT che includesse ticagrelor. Infatti, il dato relativo a un aumento del bleeding maggiore e l’assenza di una riduzione della mortalità, al contrario di quanto emerso nello studio PLATO, rendeva improponibile sottoporre tutti i pazienti con esiti di infarto miocardico, già trattati con una DAPT di 12 mesi dall’evento acuto, a una prolungata estensione di una terapia antipiastrinica intensa. Analisi pubblicate a ridosso della pubblicazione di PEGASUS avevano peraltro già dimostrato che i potenziali candidabili a una DAPT prolungata oltre i 12 mesi fossero quelli in cui erano presenti un maggior numero di variabili associate al rischio ischemico^[6]Parodi G, Bellandi B, Tarantini G, et al. Clinical events beyond one year after an acute coronary syndrome: insights from the RECLOSE 2-ACS study. EuroIntervention. 2017;12:2018-2024. … Continua a leggere. Del resto, in questi 7 anni dalla pubblicazione di PEGASUS è passata molta acqua sotto i ponti. Se allora si discuteva di come e a quali pazienti prolungare la DAPT, negli ultimi anni la ricerca clinica si è focalizzata invece su come e a quali pazienti ridurre la DAPT. Se allora molti “esperti” sostenevano la teoria del “one size fits all” (e non poteva che essere una DAPT con ticagrelor il riferimento unico per il clinico) l’evoluzione della ricerca ha sottolineato l’importanza della “personalizzazione” della DAPT, sia nella sua composizione che nella sua durata. Tra le ulteriori limitazioni dello studio va ricordato che la popolazione di PEGASUS era selezionata escludendo pazienti a rischio emorragico elevato (in particolare quelli con emorragie gastrointestinali nei 6 mesi precedenti l’arruolamento, con storia di emorragia intracranica o chirurgia maggiore entro 30 giorni) e includendo, soprattutto, pazienti con prevalenza di variabili correlate a rischio ischemico e non è quindi indicativa di una popolazione del “mondo reale”.