Abstract
Backgrounds: Two recent randomized controlled trials (RCTs), the PROTECT-AF and the PREVAIL, showed that in atrial fibrillation (AF) patients, left atrial appendage closure (LAAC) is comparable to oral anticoagulants (OAC) in the prevention of stroke and could also possibly reduce mortality. Nevertheless, this net clinical benefit was not confirmed in the most recent RCT comparing LAAC vs. OAC, the PRAGUE-17 trial.
Aim: Aim of the present study was to evaluate the efficacy and safety of LAAC compared with OAC among available high-quality studies.
Methods: A systematic search of electronic databases (Medline, Scopus, Embase and the Cochrane Library) was performed to identify eligible RCTs and observational studies with propensity score matching (PSM) analysis. PRISMA guidelines were used for abstracting data and assessing data quality and validity. Outcomes of interest were the occurrence of cardiovascular death (CVD), all-cause death, all-type stroke, and major bleedings.
Results: A total of 3 RCTs and 7 PMS studies involving 25,700 patients were identified. 12,961 patients received LAAC while 12,739 received OAC therapy. After a median follow-up of 2.6 years (IQR 2–4.4), patients who received LAAC had lower risk of CVD (RR = 0.62; 95% CI, 0.51–0.74, I2 = 0%), all-cause death (RR = 0.67; 95% CI, 0.57–0.78, I2 68%) and major bleedings (RR = 0.68; 95% CI, 0.48–0.95 I2 = 87%) compared with patients on OAC. No difference was found between the two groups regarding strokes incidence (RR = 0.94; 95% CI, 0.77–1.15, I2 = 0%).
Conclusions: According to this meta-analysis, LAAC has comparable efficacy in the prevention of stroke compared with OAC and a reduced risk of major bleedings, all-cause death and CVD that may be even larger with longer follow-up.
Intervista a: Luca Franchin
Dipartimento di Cardiologia, Ospedale San Giovanni Bosco, Torino; Dipartimento di Cardiologia, Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale, Udine.
Dottor Franchin, quali sono i messaggi principali del vostro studio?
La revisione sistematica e la meta-analisi hanno evidenziato un’uguale efficacia della chiusura percutanea dell’auricola sinistra, nei confronti della terapia anticoagulante nella prevenzione di ictus, con il vantaggio di ridurre non solo il rischio di sanguinamenti maggiori ma altresì la mortalità per tutte le cause.
Nella vostra meta-analisi la chiusura dell’auricola sinistra si associa a una minor mortalità per ogni causa e cardiovascolare. Quali potrebbero essere le basi fisiopatologiche per un tale risultato?
La minore incidenza di mortalità riscontrata potrebbe essere correlata alla durata del follow-up. È un dato di fatto che sia nel PROTECT-AF sia nel PREVAIL questo beneficio clinico netto in termini di mortalità, non era emerso nelle loro iniziali pubblicazioni con follow-up più breve. Di conseguenza, l’ipotesi più convincente è che negli individui ad alto rischio di sanguinamento, l’esposizione a lungo termine alla terapia anticoagulante, nonostante sia protettiva dal punto di vista degli eventi ischemici, esponga a un proporzionale e progressivo aumento dell’incidenza di gravi complicanze emorragiche che possano essere correlate a un aumento del rischio di mortalità.
Nella discussione si accenna a un minor danno neurologico derivante da un evento ischemico cerebrovascolare nei pazienti con chiusura dell’auricola rispetto a quelli in terapia anticoagulante. In letteratura qual è il rischio di ictus ischemico nei pazienti che hanno subito la chiusura dell’auricola?
Il rischio di ictus nei pazienti che sono andati incontro a chiusura percutanea di auricola sinistra si aggira intorno al 5%, come emerge dai risultati della nostra metanalisi che appaiono in linea con il dato di CHADSVASC medio di circa 4.0-4.5 della popolazione in esame. Inoltre, questo dato appare anche in linea con il rischio di ictus riscontrato dopo chiusura chirurgica dell’auricola eseguita in aggiunta alla terapia anticoagulante, come è emerso dal trial LAAOS III di Whitlock et al. NEJM 2021 dove l’incidenza di ictus o di embolismo sistemico è risultato del 4.8% anche a parità di CHADSVASC che era 4.2. Va ricordato però che in questo caso oltre alla chiusura chirurgica, tali pazienti continuavano il proprio trattamento anticoagulante evidenziando quindi la persistenza di un rischio di embolismo residuo indipendente.
Come osserva nella discussione, un aspetto cruciale per il successo clinico dell’occlusione dell’auricola risiede in una breve durata della terapia anticoagulante postimpianto. Ci può illustrare quale sia la strategia farmacologica che utilizzate nel postimpianto?
Attualmente, nel nostro centro il paziente candidato a chiusura percutanea dell’auricola sinistra, con controindicazione assoluta a terapia anticoagulante riceve una duplice terapia antiaggregante post impianto con ASA e clopidogrel per circa 3-6 mesi (in base al rischio emorragico) e poi con solo ASA. Nel caso di dispositivo Watchman e nei pazienti con una controindicazione relativa ma non assoluta alla terapia anticoagulante, si continua per circa 6 settimane con NAO o warfarin, in base alla terapia impostata pre-intervento, con successivo controllo con ecocardiografia transesofagea per deciderne la completa sospensione o la continuazione in base allo stato di endotelizzazione.
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