Eventi emorragici in pazienti in terapia anticoagulante: com’è il follow-up successivo?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Nei pazienti con fibrillazione atriale il trattamento con anticoagulanti (OAC) riduce il rischio di ictus, ma espone i pazienti a complicanze emorragiche che nei vari trial si stimano in circa il 2-3% all’anno^[1]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial … Continua a leggere. Non ci sono dati sul follow-up a lungo termine dei pazienti che assumano OAC e che abbiano avuto un evento emorragico.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno considerato globalmente, 3.277 pazienti fibrillanti (età m,edia 72 anni, 71.5% maschi, 52% trattati con antagonisti della vitamina K e 48% con anticoagulanti diretti), arruolati in due studi di coorte eseguiti in Svizzera. A un follow-up mediano di 4.1 anni si sono verificati eventi emorragici (classificati secondo i criteri dell International Society on Thrombosis and Haemostasis) in 646 pazienti (19.7%), di cui 297 (9.1%) definit come bleeding “maggiori” e 418 (12.8%) definiti “clinicamente rilevanti non-maggiori” (CRNMB). L’endpoint primario (morte per ogni causa, infarto miocardico e stroke) si è verificato più frequentemente nel gruppo con bleeding di ogni tipo (con un tempo mediano tra il bleeding e l’enpoint primario di 306 giorni), rispetto ai pazienti senza eventi emorragici (HR aggiustato 1.36, 95% CI: 1.16–1.61; p<0.001, vedi tabella) con una differenza significativa nei pazienti con bleeding maggiore (HR aggiustato: 2.04, 95% CI: 1.69–2.46; p<0.0019, tempo mediano all’endpoint primario 142 giorni), ma non nei pazienti con CRNMB (HR aggiustato: 0.94, 95% CI: 0.76–1.15; p=0.53). I pazienti che avevano abbandonato la terapia anticoagulante dopo l’evento emorragico avevano un endpoint primario più elevato rispetto ai pazienti che continuavano la terapia anticoagulante (HR aggiustato: 4.46, 95% CI: 3.16–6.31; p<0.001).

Take home message

Nei pazienti in terapia con DOAC un evento di bleeding maggiore (ma non un CRNMB) si associa a un rischio elevato di eventi avversi nel successivo follow-up, in parte per la sospensione del farmaco anticoagulante.

Interpretazione dei dati

Gli Autori indicano, quali possibili cause dell’alta incidenza di eventi avversi dopo un bleeding maggiore (da notare che il 49% dei pazienti con tale tipo di complicanza emorragica ha avuto un evento avverso compreso nell’endpoint primario) la sospensione della terapia anticoagulante (osservata nel 20% di questi pazienti) la necessità di trasfusioni o di un intervento chirurgico. Tra le misure preventive viene indicata l’astensione dalla associazione con doppia terapia antiaggregante (peraltro osservata in poco più dell’1% dei casi) e l’utilizzo di inibitori di pompa protonica. Un dato eclatante tra quelli presentati è l’altissimo rischio di mortalità osservato tra i pazienti con bleeding maggiore che sfiora il 50% e che avviene abbastanza precocemente (a una mediana di 162 giorni dall’evento emorragico). La maggior parte dei decessi era di origine cardiovascolare (84/132, pari al 64%): il dato non sorprende perchè i pazienti con bleeding avevano, più frequentemente, storia di scompenso cardiaco e insufficienza renale oltre a età avanzata e fibrillazione atriale persistente o permanente. Il bleeding può avere indotto un peggioramento delle condizioni cliniche che può aver condotto all’exitus. Poichè l’incidenza di infarto miocardico è stata simile nei due gruppi (vedi tabella) è da escludere l’ipotesi di un incremento dello stato coagulativo successivo all’emorragia nei pazienti coronaropatici. L’osservazione che gli eventi post-emorragici siano stati più frequenti nei pazienti in cui l’anticoagulante è stato sospeso deve essere considerata criticamente poichè è verisimile che la sospensione sia avvenuta in un contesto clinico più delicato (ad esempio nei pazienti con una neoplasia da operare, condizione non considerata in questo report) che ha comportato una prognosi peggiore.