Exercise-induced chest pain: ischemia or something else.

Un paziente iperteso di 59 anni si presenta al Pronto Soccorso per angor da sforzo insorto da circa una settimana. All’obbiettività e agli esami di laboratorio non si riscontra nulla di patologico. Viene sottoposto a un test da sforzo che evoca l’abituale sintomatologia (Figura 1).

Quali sono i dati salienti emersi dal test? Quale diagnosi ne scaturisce?

Il test da sforzo ha indotto, simultaneamente al sintomo anginoso, un blocco completo di branca sinistra (BBS) con due particolarità specifiche:

• asse inferiore anzichè deviato a sinistra;
• basso rapporto tra onda S e onda T successiva nelle derivazioni precordiali^[1]Shvilkin A, Ellis ER, Gervino EV, Litvak AD, Buxton AE, Josephson ME. Painful left bundle branch block syndrome: clinical and electrocardiographic features and further directions for evaluation and … Continua a leggere.

L’alterazione ECG compare a una frequenza cardiaca di 83 bpm e termina a una frequenza di 68 bpm. È perciò frequenza-dipendente. Il paziente è stato sottoposto a scintigrafia miocardica sotto sforzo, durante la quale è stato indotto il sintomo in assenza di difetti perfusionali e a coro-TC negativa per ostruzioni coronariche. Il paziente è stato posto in terapia con bisoprololo, risultata efficace nel controllo dei sintomi. Il quadro clinico ed elettrocardiografico è tipico della “sindrome del blocco di branca sinistro doloroso”.

La causa del dolore può derivare dalla dissincronia della contrazione ventricolare: l’attivazione tardiva della parete laterale e posteriore del ventricolo sinistro può causare uno “stretching” della parete settale che può essere avvertita come sensazione dolorosa. È tuttavia possibile che il sintomo coinvolga il sistema della “sensibilità interocettiva”, cioè la capacità di percepire correttamente i segnali corporei interni, che coinvolge i nuclei della base e le aree corticali. Le caratteristiche elettrocardiografiche della “sindrome del BBS doloroso” sopra riferite (in particolare l’asse verticale del BBS) fanno pensare che uno specifico pattern di contrazione, unitamente a una aumentata sensibilità interocettiva, possa causare il fenomeno. Alcuni pazienti infatti, durante manovre di cateterismo destro o di pacing, avvertono come dolorosa la stimolazione solo di alcune aree del ventricolo destro^[2]Shvilkin A, Ellis ER, Gervino EV, Litvak AD, Buxton AE, Josephson ME. Painful left bundle branch block syndrome: clinical and electrocardiographic features and further directions for evaluation and … Continua a leggere.