Fact or Artifact in Inferior ST Elevation—Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis

Un paziente sulla sessantina giunge in Pronto Soccorso per dolore toracico e sudorazione profusa. La pressione arteriosa è 140/8 mmHg e la frequenza 74 bpm. L’ECG iniziale è mostrato nella Figura 1.

Qual è l’interpretazione di questo ECG? Le alterazioni della ripolarizzazione sono reali o artefatte?

Il tracciato presenta sicuramente degli artefatti, evidenti nelle onde T bizzarre registrate in tutte  le  derivazioni periferiche,  eccettuata la derivazione III e nella differenza del QT (soprattutto evidente tra la derivazione II e III). Non vi è peraltro dubbio che l’ECG mostri sopraslivellamento di ST in I, II, III, aVF, V5, e V6 con sottoslivellamento di ST in aVR, V2 e V3. L’elettrocardiogramma è suggestivo di occlusione acuta dell’arteria circonflessa sulla base di questi rilievi:

1. sopraslivellamento di V5 e V6;
2. sottoslivellamento di ST in V2,V3(Shah A,Wagner GS, Green CL, et al. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to the left circumflex artery occlusion from that of myocardial ischemia of nonocclusive etiologies. Am J Cardiol. 1997;80:512-513. doi:10.1016/S0002-9149(97)00406-2.));
3. R>S in V2^[1]de Luna AB, Cino J, Goldwasser D, et al. New electrocardiographic diagnostic criteria for the pathologic R waves in leads V1 and V2 of anatomically lateral myocardial infarction. J … Continua a leggere.

Dopo aver riposizionato gli elettrodi, un nuovo ECG a 18 derivazioni ha mostrato la scomparsa delle T bizzarre e del QT lungo, mentre ha confermato i rilievi suggestivi per infarto acuto; inoltre, l’esecuzione delle precordiali in V7, V8, V9 ha permesso di verificare la presente di ST sopraslivellato anche in queste derivazioni. In presenza di sopraslivellamento di ST nelle derivazioni II, III e aVF, questi elementi sono indicativi dell’occlusione dell’arteria circon- flessa triade di Fiol^[2]Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on “ups and downs” of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial … Continua a leggere:

1. sopraslivellamento maggiore in derivazione II che in III;
2. ST sottoslivellato in a VR^[3]Nair R, Glancy DL. ECG discrimination between right and left circumflex coronary arterial occlusion in patients with acute inferior myocardial infarction:value of old criteria and use of lead … Continua a leggere;
3. sopraslivellamento di ST in V7, V8, V9.

Il paziente ha eseguito una coronarografia che ha mostrato un’occlusione del tratto medio dell’arteria circonflessa, trattata efficacemente con una PCI primaria. Secondo la teoria del triangolo di Enthoven, se l’artefatto riguarda il braccio destro, l’unica derivazione che non ne è coinvolta è la III, perchè è la risultante della differenza di potenziale tra braccio sinistro e gamba sinistra. Ne possono essere coinvolte anche le derivazioni precordiali perchè in esse il polo negativo è costituito da tre elettrodi delle derivazioni periferiche. Se, come in questo caso, l’artefatto è sincrono con l’attività meccanica, esso può essere causato dalla pulsazione radiale, condizione che si crea quando la clip dell’elettrodo è posizionata proprio sopra di essa. La diagnosi di infarto acuto da occlusione della circonflessa è difficile e in questo caso reso più arduo dalla presenza di artefatti. Buon indicatore è la direzione verso l’alto e sinistra del vettore ST, così che il sopraslivellamento di ST risulta più alto in derivazione II che in derivazione III, come ben mostra la Figura 2. Poichè il vettore infartuale della parete postero- laterale è rivolto verso V2, un aumento di R rispetto a S in quella derivazione è un altro criterio utile. Nel dubbio, l’esecuzione delle precordiali estese a V7, V8 e V9 permette di visualizzare un sopraslivellamento di ST più evidente che in V5 – V6. La Figura 3 mostra i  criteri  elettrocardiografici  differenziali  per identificare l’arteria colpevole in presenza di un infarto acuto della parete inferiore.