Fibrillazione atriale e deterioramento della funzione cognitiva: i dispositivi di chiusura dell’auricola possono essere una soluzione?

Inquadramento

I pazienti in fibrillazione atriale hanno un rischio maggiore di sviluppare deterioramento cognitivo rispetto a pazienti di pari età in cui l’aritmia non sia presente e tale rischio appare indipendente da un eventuale evento ictale. L’utilizzo di anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembra associarsi a un minor rischio di sviluppo di demenza rispetto all’utilizzo di warfarin^[1]Silva RMFLD, Miranda CM, Liu T, Tse G, Roever L. Atrial fibrillation and risk of dementia: epidemiology, mechanisms, and effect of anticoagulation. Front Neurosci. 2019;13. DOI: … Continua a leggere. Quale possa essere l’evoluzione delle funzioni cognitive nei pazienti in cui sia stato impiantato un dispositivo di chiusura dell’auricola (LAAO) rispetto ai pazienti in terapia anticoagulante non è tuttavia noto.

Lo studio in esame

In 98 pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione dell’aritmia e trattati con LAAO (n=50, CHA2DS2-VASc score 3.30±1.43, uso di DOAC metà dose per 6 mesi e successivamente solo ASA) o con anticoagulazione orale (OAC, n=48, CHA2DS2-VASc score 2.73±1.25, 40 in terapia continua con DOAC e 8 con warfarin la funzione cognitiva è stata studiata con il Montreal Cognitive Assessment test (MoCA, molto sensibile nell’individuare anche lievi alterazioni della funzione cognitiva sulla base ditest di memoria, concentrazione, linguaggio e orientamento temporo-spaziale) al basale e a 1 anno di follow-up contestualmente alla analisi della qualità di vita. I risultati (che mostravano un decadimento cognitivo nel follow-up solo nel gruppo DOAC e nessuna differenza nella qualità di vita tra i due gruppi) sono riportati nella Tabella. All’analisi multivariata, essere in terapia con OAC risultava un predittore indipendente di riduzione del punteggio del test di funzione cognitiva.

Take home message

Una significativa differenza è stata osservata tra i due gruppi nella risposta al test di funzione cognitiva, con una riduzione del punteggio a un anno solo nel gruppo trattato con OAC. La qualità di vita è migliorata significativamente e senza differenze in entrambi i gruppi.

Interpretazione dei dati

I risultati dello studio sono provocatori e necessitano di conferma su più ampi numeri utilizzando un disegno di randomizzazione. Gli Autori indicano, come chiave di lettura dei loro dati, che il progressivo decadimento delle funzioni cognitive potrebbe dipendere da microinfarti a partenza dall’auricola o da microemorragie cerebrali, complicanze potenzialmente associate alla terapia anticoagulante. La chiusura dell’auricola, eliminando la fonte emboligena e la necessità di una terapia anticoagulante a piena dose, avrebbe ridotto queste possibili cause di deterioramento cognitivo. Una conferma di questa ipotesi sarebbe stata possibile se il protocollo dello studio avesse incluso immagini seriate di risonanza magnetica cerebrale.

L’opinione di Claudio Tondo

Dipartimento di Elettrofisiologia Clinica&Cardiostimolazione, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Dipartimento di Scienze Biochimiche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano

Il target terapeutico per la cura della fibrillazione atriale non è solo il mantenimento del ritmo sinusale, ma anche la riduzione significativa delle complicanze a essa legate e, in particolare, il rischio tromboembolico. La possibile microembolia asintomatica viene considerata elemento critico per il manifestarsi progressivo di demenza in pazienti con fibrillazione atriale, anche tra coloro che mantengono terapia anticoagulante. In particolare, la terapia con warfarin non assicurando un livello terapeutico costante potrebbe favorire la formazione di microemboli. Ma anche l’uso dei nuovi farmaci anticoagulanti come i DOAC, pur assicurando un minor rischio di stroke e di demenza rispetto al warfarin, potrebbero non azzerare la possibilità di sviluppo di demenza. Negli ultimi decenni, la chiusura dell’auricola sinistra è divenuta l’alternativa terapeutica più efficace per ridurre il rischio tromboembolico e di emorragia maggiore nei pazienti con intolleranza o controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica^[2]EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, Lewalter T, Sievert H, Tondo C, Glikson M; Document Reviewers. Europace. 2014 … Continua a leggere. Nello studio in esame del gruppo di Andrea Natale et al. si riportano i dati prospettici sulle modificazioni delle funzioni cognitive comparando pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante e pazienti sottoposti a LAAO. I pazienti sono stati tutti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale mediante il medesimo approccio, ma un gruppo ha continuato la terapia anticoagulante, mentre nell’altro successivamente è stata chiusa meccanicamente l’auricola sinistra con il sistema Watchman^[3]Gasperetti A, Fassini G, Tundo, Zucchetti M, Dessanai M, Tondo C. A left atrial appendage closure combined procedure review: Past, present, and future perspectives. Cardiovasc Electrophysiol. 2019 … Continua a leggere. I DOAC sono stati utilizzati in oltre l’80% dei pazienti del gruppo in terapia anticoagulante. Per la valutazione della funzione cognitiva, gli Autori si sono basati sul MoCA, che viene considerato un metodo fondamentale per la valutazione dello stato cognitivo. La normalità dello stato cognitivo veniva riconosciuto in condizioni basali in oltre il 60% dei pazienti di entrambi i gruppi. Questo non è un dato clinico confortante, forse suggerendo che la presenza della aritmia, ancor prima dell’intervento ablativo, potrebbe aver già favorito delle microembolie cerebrali in una frazione non indifferente di pazienti. Il dato alquanto sorprendente dello studio è che oltre il 55% dei pazienti, in terapia con anticoagulanti che in condizioni basali presentavano uno score MoCA normale, al follow up di 12 mesi mostravano segni di possibile iniziale patologia cognitiva. In contrasto, il 91% dei pazienti sottoposti a chiusura meccanica dell’auricola sinistra mantenevano al followup parametri di normale funzione cognitiva. Inoltre, pur correggendo i dati (in relazione a età, sesso e tipo di fibrillazione atriale), l’analisi multivariata ha confermato che la terapia anticoagulante continuativa rappresentava un fattore indipendente predittivo di decadimento cognitivo a 1 anno di follow up. I risultati di questo studio sono alquanto stimolanti per la discussione clinica riguardo la prevenzione effettiva del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedura ablativa. Infatti, assumendo che il successo della procedura ablativa sia stato il medesimo nei due gruppi di pazienti (la qualità di vita è apparsa simile nei due gruppi), l’eliminazione dell’aritmia non costituisce, di fatto, elemento predittivo di riduzione del rischio tromboembolico o, comunque, di microeventi ischemici che possano portare al rischio di demenza. Questo sarebbe tanto più vero, quanto più è complicata l’aritmia (fibrillazione atriale persistente con dilatazione atriale sinistra). Tutto ciò confermerebbe il ruolo critico giocato dalla auricola sinistra, che notoriamente è il ricettacolo della maggior parte delle formazioni trombotiche nei pazienti con fibrillazione atriale. Se tale ipotesi fosse vera, sarebbe interessante valutare lo stato cognitivo nei pazienti che si sono sottoposti alla chiusura meccanica dell’auricola ma senza l’intervento ablativo. Inoltre, anche il tipo di terapia anticoagulante (warfarin vs DOAC) non sembra determinare differenze tra i pazienti senza chiusura meccanica dell’auricola, anche se l’uso dei DOAC dovrebbe ridurre l’oscillazione del range terapeutico che potrebbe verificarsi con il warfarin, elemento che spesso viene menzionato per giustificare la possibile formazione di microembolie. Credo che un’interpretazione interessante sia quella relata al rischio aumentato di “microbleeds” nei pazienti in terapia anticoagulante; tale evento può a sua volta essere causa di micro-infarti cerebrali e accelerare il processo di decadimento cognitivo. La chiusura meccanica dell’auricola, non comportando la terapia anticoagulante associata, riduce significativamente il rischio di emorragie^[4]Boersma LV, Ince H, Kische S, Pokushalov E, et al. Evaluating Real-World Clinical Outcomes in Atrial Fibrillation Patients Receiving the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Technology: Final … Continua a leggere e pertanto la potenziale formazione di infarti cerebrali. I dati clinici di questo studio sono disponibili per un follow-up di 12 mesi; chiaramente è difficile traslare i risultati su un range temporale più ampio, anche perché l’invecchiamento stesso rappresenta un fattore di rischio vascolare in senso lato e le differenze tra le due popolazioni potrebbero ridursi se l’osservazione clinica viene protratta nell’arco di diversi anni. Questo studio descrive un’area di interesse cardiovascolare e neurologica di grande rilievo e sottolinea il legame stretto tra cuore, vasi e funzione cerebrale e come l’elettrofisiologia e cardiologia interventistica possano contribuire con risultati efficaci a ridurre significativamente il rischio tromboembolico e a mantenere adeguate funzioni cognitive nei pazienti con fibrillazione atriale.