Great debate: all patients with asymptomatic severe aortic stenosis need valve replacement.

La stenosi aortica (AS) colpisce tra il 2% e il 6% della popolazione con età superiore a 65 anni. È una patologia lentamente progressiva, che spesso decorre in assenza di sintomi anche quando raggiunge i criteri emodinamici di severità. L’aspetto controverso è il trattamento di questi pazienti: bisogna attuare un “watchful waiting”, visto che globalmente la prognosi è considerata buona^[1]Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005;111:3290–3295. … Continua a leggere, oppure bisogna intervenire precocemente per evitare possibili complicanze che possono anche pregiudicare l’esito favorevole di una successiva sostituzione valvolare? Una serie di parametri clinici, ecocardiografici e laboratoristici (biomarker) sono stati proposti quali indicatori di possibili eventi nel paziente asintomatico, ma mancano dati che un intervento precoce, in loro presenza, possa migliorare la prognosi. La riduzione del rischio operatorio (sia per TAVI che per la sostituzione valvolare) potrebbe far propendere verso una scelta interventistica anche in assenza di sintomi, tuttavia non vanno dimenticate le problematiche connesse a questa strategia, quali la necessità di un reintervento nel futuro o di trattamento di eventuali patologie coronariche (soprattutto nei pazienti sottoposti a TAVI)^[2] Baumgartner H, Iung B, Otto CM. Timing of intervention in asymptomatic patients with valvular heart disease. Eur Heart J 2020;41:4349–4356. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehaa485..

PRO

1. Iung B. – Cardiology Department, Bichat Hospital, APHP, Université Paris Cité, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France;
2. Messika-Zeitoun D. – Division of Cardiology, University of Ottawa Heart Institute, 40, Rue Ruskin Street, Ottawa, Ontario K1Y 4W7, Canada.

• L’intervento, prima o poi, è inevitabile: infatti l’80% dei pazienti asintomatici infatti sviluppa sintomi entro 3 anni e il 20% entro 1 anno dalla diagnosi di AS severa^[3]Otto CM, Burwash IG, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997;95:2262–2270. … Continua a leggere.
• La strategia di “watchful waiting” deve basarsi su condizioni spesso assenti nella comune pratica clinica, quali la compliance del paziente a essere esaminato ogni 6 mesi e la disponibilità delle strutture. In un terzo dei pazienti queste condizioni non sono soddisfatte^[4]Ahmed A, Sorajja P, Garberich RF, Farivar RS, Harris KM, Gössl M. Association of guideline adherence for serial evaluations with survival and adverse clinical events in patients with asymptomatic … Continua a leggere.
• I sintomi sono spesso sottostimati dai pazienti o riferiti ad altre cause, soprattutto nel paziente anziano. Il test ergometrico, incluso nelle Linee Guida per dirimere queste problematica, è effettuato in una esigua minoranza di casi, anche per la sua oggettiva difficoltà di esecuzione nel paziente anziano.
• Il rischio di morte improvvisa, benchè limitato nella popolazione asintomatica, è comunque più elevato che nella popolazione generale.
• In questi pazienti, per le problematiche sopra elencate, la presentazione iniziale è quella di uno scompenso cardiaco anche severo, l’intervento risulta così tardivo e gravato da un rischio elevato.
• Il rimodellamento del ventricolo sinistro, spesso secondario a fibrosi miocardica, comporta un progressivo deterioramento della funzione contrattile che non si risolve con l’intervento.
• Il rischio dell’intervento è diminuito negli ultimi anni. Nello studio osservazionale CURRENT AS, pazienti asintomatici operati hanno avuto una migliore sopravvivenza rispetto a pazienti “matchati” con la tecnica del “propensity score” seguiti conservativamente^[5]Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, et al. Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere.
• Una meta-analisi^[6]Costa GNF, Cardoso JFL, Oliveiros B, Goncalves L, Texeira R. Early surgical intervention versus conservative management of asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. … Continua a leggere, che ha incluso 10 studi osservazionali e due piccoli studi randomizzati (tra cui il recente studio AVATAR^[7]Banovic M, Putnik S, Penicka M, et al. Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial. Circulation 2022;145:648–658. … Continua a leggere) ha mostrato come in pazienti con AS severa sintomatica, l’intervento precoce si sia associato a una riduzione di mortalità per ogni causa (pooled odds ratio 0.40; 95% CI 0.35–0.45, P<0.01), osservata anche considerando solo i due studi randomizzati (pooled odds ratio 0.45; 95% CI 0.25–0.82, P<0.01).

CONTRO

1. Pierard L. – Department of Cardiology, University of Liège, MB-4000 Liege, Belgium;
2. Magne J. – Inserm U1094, IRD U270, University Limoges, CHU Limoges, EpiMaCT—Epidemiology of chronic diseases in tropical zone, Institute of Epidemiology and Tropical Neurology, Omega Health, Limoges, France; CHU Limoges, Centre of Research and Clinical Data, Limoges, France;
3. Pibarot P. – Department of Cardiology, Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec/Québec Heart & Lung Institute Laval University, 2725, Chemin Saite-Foy, Quebec City, Quebec G1V 4G5, Canada.

• Le Linee Guida^[8]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. EurHeart J 2022;43: 563–632. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395. non pongono indicazione all’intervento di sostituzione valvolare nei pazienti asintomatici con AS severa, tranne che in presenza di una FE <50%, se vi è indicazione ad altro tipo di chirurgia cardiaca o se i sintomi compaiono durante un test da sforzo (Classe I). Dovrebbe essere considerato l’intervento chirurgico o di TAVI se vi sono marker di rischio, quali LVEF >55% e AS molto severa (con gradiente medio≥60 mmHg o Vmax >5 m/s), calcificazione valvolare severa e progressione di Vmax ≥0.3 m/s/anno oppure BNP aumentato di oltre tre volte rispetto al valore normale per l’età^[9]Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK Y, et al. Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2020;382:111–119. https://doi.org/ 10.1056/NEJMoa1912846..
• Stabilire l’asintomaticità del paziente è talora arduo, soprattutto nell’anziano. Il test da sforzo potrebbe aiutare in queste circostanze, ma è scarsamente utilizzato. Molte casistiche che hanno mostrato una prognosi insoddisfacente nella AS asintomatica in “watchful waiting” hanno incluso, in realtà pazienti “falsamente” considerati asintomatici.
• L’indagine ecocardiografica può portare a sottostima dell’area valvolare aortica (calcolata con equazione di continuità) e quindi sovrastima della severità di AS, così come l’analisi doppler tende a sovrastimare il gradiente. Nei casi dubbi o controversi (es. area valvolare <1 cm2 e gradiente medio <40 mmHg) è utile una analisi del calcium score (>1200 AU nelle donne e >2000 AU negli uomini).
• Una chirurgia precoce non è priva di rischi, non migliora la qualità di vita del paziente asintomatico e lo espone, utilizzando una protesi biologica, a un reintervento nel futuro per problemi legati alla durata limitata nel tempo di queste valvole.
• Attualmente espandere l’indicazione interventistica a tutti i pazienti AS asintomatici porterebbe a ulteriore affollamento delle liste d’attesa, ponendo problemi etici e di inappropriato uso delle risorse.

Conclusioni

In attesa di ulteriori sviluppi della letteratura al riguardo, appare ragionevole seguire il percorso a step indicato da Pierard e coll.:

• essere certi che il paziente abbia una AS severa attraverso una verifica critica dei dati ecocardiografici ed, eventualmente, valutando il calcium score valvolare nei casi dubbi. Inoltre assicurarsi della vera asintomaticità del paziente, valutando l’opportunità di eseguire un test da sforzo;
• verificare la presenza o meno di marker di rischio: FE <55%, AS molto severa (picco di velocità del jet aortico ≥5 m/sec), BNP elevato oltre 3 volte il valore di normalità;
• accertarsi che la mortalità per l’intervento proposto (sostituzione valvolare/TAVI) sia contenuto;
• verificare che la durata presumibile del tipo di protesi impiantata sia adeguata all’attesa di vita del paziente.

Tuttavia è necessario che il follow-up del paziente non sia semplicemente un’attesa passiva dei sintomi, ma sia scandito da esami ecocardiografici seriati (ogni 6 mesi), oltre che da una regolare valutazione clinica associata alla determinazione di parametri bioumorali (soprattutto BNP). Deve essere quindi implementata per ogni paziente una strategia personalizzata basata su accertamenti clinici e strumentali periodici del suo profilo di rischio e della sua attesa di vita.