Hidden Fatal ECG Manifestations

Un paziente diabetico di 50 anni, presenta una sincope, preceduta da amaurosi. Non aveva lamentato dolore toracico. Un analogo episodio sincopale era avvenuto circa un mese prima della presentazione. In Pronto Soccorso il paziente si è ripreso, non ha sintomi particolari. L’obiettività è negativa, la pressione 125/96 mmHg, i dati di laboratorio non mostrano alterazioni, in particolare troponina e BNP sono normali. L’ECG è normale così come l’esame ecocardiografico che non mostra patologie di sorta con FE del 58%. Viene eseguito un ECG Holter durante il quale il paziente ha un episodio pre-sincopale: l’ECG registrato in quel momento è riportato nella Figura.

Qual è l’interpretazione di questo ECG?

L’ECG mostra un ritmo sinusale, un marcato sopraslivellamento di ST che risulta fuso con il QRS precedente nelle derivazioni anteriori, con scomparsa di onda S e presenza di onde R giganti; è presente anche una breve tachicardia ventricolare polimorfa, con morfologia nel primo e quinto battito di blocco di branca destra ed emiblocco anteriore sinistro, rivelando una origine dall’area del fascicolo posteriore sinistro (freccia blu). Alla coronarografia era presente una lunga stenosi del tratto prossimale e medio della arteria discendente anteriore, che all’IVUS aveva un’area luminale minima di 5.92 mm2 e un plaque burden del 74%. È stata effettuata una PCI seguita da impianto di stent. Il paziente non ha più manifestato sintomi sincopali ed è rimasto asintomatico nel follow-up. Il quadro elettrocardiografico esemplifica la “sindrome dell’onda R gigante “, manifestazione di patologia critica dell’arteria discendente anteriore nel suo tratto prossimale. In genere tale quadro ECG si riscontra o nelle fasi precoci di un infarto miocardico o in corso di vasospasmo occlusivo^[1]Testa-Fernández A, Rios-Vazquez R, Sieira-Rodríguez-Moret J, et al. “Giant R wave” electrocardiogram pattern during exercise treadmill test: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:304. … Continua a leggere. Questo pattern elettrocardiografico caratteristico, noto anche come “triangular QRS-ST-T waveform” si presenta nell’1.4% dei pazienti STEMI, è espressione di un’ampia area di ischemia trasmurale ed è ad alto rischio di complicanze potenzialmente letali, quali fibrillazione ventricolare e shock cardiogeno^[2]Cipriani A, D’Amico G, Brunello G, et al. Themelectrocardiographic “triangular QRS-ST-T waveform” pattern in patients with ST-segment elevationmyocardial infarction: incidence, pathophysiology … Continua a leggere. Una ischemia miocardica severa spesso si accompagna a depolarizzazioni tardive per alterata permeabilità della membrana cellulare al potassio, rendendo il miocardio più vulnerabile alla fibrillazione ventricolare^[3]Trenor B, Cardona K, Romero L, et al. Pro-arrhythmic effects of low plasma [K+] in human ventricle: an illustrated review. Trends Cardiovasc Med. 2018;28(4):233-242. doi:10.1016/ j.tcm.2017.11.002..