Il valore di alcuni biomarker può essere utile nell’indicare un intervento precoce nella stenosi aortica asintomatica?

Inquadramento

L’indicazione a un trattamento interventistico/ chirurgico di sostituzione valvolare è raccomandato nei pazienti con stenosi aortica (AS) sintomatica. In assenza di sintomi l’indicazione è più sfumata e può tener conto del valore di alcuni biomarker correlati sia alla funzione miocardica come l’NTproBNP^[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association … Continua a leggere che a un eventuale danno strutturale iniziale evidenziato da valori patologici di troponina. Tuttavia, queste indicazioni non provengono da studi randomizzati.

Lo studio in esame

Lo studio EARLY-TAVR ha arruolato 901 pazienti con AS randomizzandoli a intervento di TAVI (gruppo TAVI) o a sorveglianza clinica (gruppo controllo). In 798 pazienti (89%), di cui 414 nel gruppo TAVI e 384 nel gruppo controllo, era disponibile il valore di NTproBNP e di troponina T ad alta sensibilità (hsTN) misurati in un core-lab. I valori mediani erano rispettivamente 287 pg/ml [IQI 145, 601] e 14.6 pg/ml [IQI 10.5, 21.0]. Si osservavano livelli più alti dei biomarker nei pazienti più anziani, in quelli con STS score più alto, in presenza di fibrillazione atriale, minore distanza percorsa al 6-min walking test e AS più severa, oppure con peggiore funzione ventricolare sinistra. Con maggiore frequenza era inoltre presente Hs-TN elevata se sussisteva una coronaropatia o esiti di infarto miocardico. Valori elevati di NTproBNP (>125 pg/ml) e hsTN (>14 pg/ml) si associavano a un maggior numero di eventi nel follow-up, soprattutto se entrambi i valori erano elevati. Non c’era però alcuna interazione significativa tra i livelli dei biomarker, il primary endpoint (mortalità, stroke o ospedalizzazione non programmata) e il trattamento assegnato; era altresì presente tuttavia un trend verso un beneficio della TAVI precoce a bassi livelli di biomarker che risultava significativo (P=0.04) per valori normali di hsTN relativamente a un endpoint combinato di mortalità e ospedalizzazione per scompenso (vedi Figura). Nei pazienti stratificati per valori elevati o normali dei biomarker, il tempo medio di conversione alla sostituzione valvolare risultava inferiore, anche se modestamente, per valori elevati rispetto a valori normali di NT-proBNP (315 giorni versus 397) e di hsTN (306 giorni versus 347).

Take home message

Nei pazienti con AS severa asintomatica, valori elevati di NTproBNP e di hsTN si associano a un maggior numero di eventi nel follow-up. Il beneficio di un intervento precoce si manifesta indipendentemente dai livelli di questi biomarker e tende addirittura a essere più ampio per valori normali piuttosto che per valori elevati dei biomarker. I dati non depongono globalmente per considerare questi indici laboratoristici come guida a un intervento chirurgico precoce.

Interpretazione dei dati

I risultati del trial, relativamente a questo sottostudio, appaiono in contraddizione rispetto alle attese. Infatti, poichè sia NTproBNP che troponina ad alta sensibilità, quando elevati, caratterizzano sottogruppi a rischio maggiore, ci si attenderebbe che l’intervento di TAVI possa essere di giovamento in queste popolazioni. Lo studio mostra invece, paradossalmente, un maggiore beneficio nei pazienti a rischi  potenzialmente minore. Gli Autori concludono che questi biomarker non sono utili a guidare la scelta terapeutica. Tuttavia, i dati mostrano che per valori di NTproBNP elevati l’endpoint composito di mortalità e ospedalizzazione per scompenso nel gruppo controllo sale dal 12.7% (per valori di NTproBNP nella norma) al 20.4% (per valori di NTproBNP patologici) e, pur non essendoci una significativa interazione, vi è un divario numerico più ampio (oltre 7 punti percentuali) a favore della TAVI nei pazienti con valori elevati del biomarker (con un NNT calcolato piuttosto basso=15). Analogamente, per i valori di troponina, l’endpoint composito sale dal 15.3% al 21% nel gruppo controllo rispettivamente per i pazienti con valori normali o elevati, ma con un’impennata dell’incidenza di mortalità e ospedalizzazione per scompenso anche per i pazienti TAVI con troponina elevata (dal 6.4% al 20.7%). È verisimile che un valore patologico di tale biomarker indichi un’alterazione strutturale che non risulti reversibile con l’intervento. È stato infatti notato un incremento di troponina in presenza di fibrosi miocardica^[2]Perry AS, Stein EJ, Biersmith M, et al. Global Longitudinal Strain and Biomarkers of Cardiac Damage and Stress as Predictors of Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Journal of the … Continua a leggere, una condizione che si associa a una aumentata mortalità^[3]Stein EJ, Fearon WF, Elmariah S, et al. Left Ventricular Hypertrophy and Biomarkers of Cardiac Damage and Stress in Aortic Stenosis. Journal of the American Heart Association. 2022;11:e023466. … Continua a leggere. È interessante notare come nello studio EVOLVED^[4]Loganath K, Craig NJ, Everett RJ, et al. Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis: The EVOLVED Randomized Clinical Trial. JAMA. … Continua a leggere, che ha randomizzato pazienti con stenosi aortica severa asintomatica (con dimostrazione di fibrosi miocardica alla risonanza magnetica cardiaca) a intevento di TAVI o sorveglianza clinica, l’intervento di TAVR non abbia modificato significativamente un endpoint composito di mortalità e ospedalizzazione per scompenso, soprattutto per un mancato effetto di riduzione della mortalità, risultata simile tra i due gruppi.