Insufficienza mitralica secondaria: analisi della proporzionalità del rigurgito ai volumi ventricolari. Un fattore prognostico decisivo?

Inquadramento

Il contributo prognostico indipendente dell’insufficienza mitralica (I.M.) secondaria è spesso difficile da identificare, in quanto l’outcome dei pazienti è spesso correlato alla disfunzione ventricolare sinistra cui l’I.M. si accompagna. Il metodo ecocardiografico, per quantificare il rigurgito valvolare, può sottostimare o sovrastimare la sua entità e non permette di chiarire se la sua correzione (con tecniche di riparazione percutanea come la MitraClip) possa condurre ad un “reverse remodeling” del ventricolo sinistro con riduzione del suo diametro^[1]Grayburn PA, Carabello B, Hung J, et al. Defining “severe” secondary mitral regurgitation: emphasizing an integrated approach. J Am Coll Cardiol 2014;64:2792-801.. Il rapporto tra volume rigurgitante e volume telediastolico del ventricolo sinistro (RVol/LVEDV) potrebbe permettere di distinguere i casi in cui l’I.M. è eccessiva rispetto al volume ventricolare da quelli in cui invece il volume ventricolare è sproporzionato rispetto al rigurgito mitralico. Nel primo caso una correzione dell’I.M. potrebbe portare ad una riduzione dei volumi, mentre nel secondo caso tale eventualità appare più incerta. Non ci sono peraltro dati in letteratura che abbiano valutato il significato prognostico del rapporto Rvol/LVEDV in pazienti con insufficienza mitralica secondaria.

Lo studio in esame

Sono stati considerati 379 pazienti con I.M. secondaria divisi in due gruppi a seconda che il rapporto RVol/LVEDV fosse ≥20% o inferiore al 20%. La mediana di follow-up è stata di 50 mesi e l’endpoint primario era rappresentato dalla mortalità globale. Essi differivano per alcune variabili cliniche ed ecocardiografiche come mostrato dalla tabella. In particolare, va segnalato che i pazienti con RVol/LVEDV ≥20% avevano volumi ventricolari telediastolici significativamente inferiori e frazione di eiezione significativamente superiore rispetto ai pazienti con RVol/LVEDV<20%.
Considerando l’intera casistica (inclusi i pazienti operati o trattati con MitraClip durante il periodo di follow-up) i pazienti con RVol/LVEDV ≥20% presentavano una mortalità significativamente ridotta rispetto ai pazienti con RVol/LVEDV ≥20% presentavano una mortalità significativamente ridotta rispetto ai pazienti con RVol/LVEDV <20%. All’analisi multivariata, tale rapporto risultava un fattore prognostico indipendente di mortalità (HR per incrementi del 5%: 0.93, 95%CI 0.87-0.99).

Take Home Message

Il rapporto RVol/LVEDV può contribuire ad una stratificazione prognostica dei pazienti con I.M. secondaria identificando coloro che potrebbero giovarsi di un trattamento chirurgico o percutaneo.

Commento

Lo studio è interessante in quanto sembra validare il concetto espresso da Packer e Grayburn sulla proporzionalità del rigurgito mitralico rispetto alle dimensioni del ventricolo sinistro^[2]Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and disproportionate functional mitral regurgitation: a new conceptual framework that reconciles the results of the MITRA-FR and COAPT Trials. J Am … Continua a leggere, ipotesi che secondo questi Autori potrebbe spiegare la differenza di risultati ottenuti con la MitraClip negli studi COAPT e MITRA-FR. In realtà, l’analisi di Namazi e coll. lascia molti dubbi e non soltanto perché lo studio non è randomizzato. In effetti i pazienti con RVol/LVEDV ≥20% avevano ventricoli decisamente più piccoli e con frazione di eiezione nettamente migliore rispetto ai pazienti con RVol/ LVEDV<20%. Queste differenze potrebbero ampiamente spiegare la diversa prognosi osservata nei due gruppi individuati nello studio in oggetto. Tra l’altro sembrerebbe che queste variabili ecocardiografiche non siano state considerate nell’analisi multivariata (Tabella 4 del manoscritto).

L’opinione di Sonia Petronio

Dipartimento Cardiotoracico e Vascolare, Ospedale Cisanello, Pisa

Questo articolo, molto interessante, pone ancora una volta l’accento sull’importanza di un’attenta valutazione fisiopatologica e clinica del paziente con I.M. funzionale. Dopo anni di dubbi e discussioni sull’utilità o no d’intervenire e quando sul rigurgito valvolare in pazienti con compromissione della funzione ventricolare ed I.M. secondaria, i due trial COAPT e MITRA[1]FRANCE ci hanno aiutato a porre l’attenzione su due parametri importanti: il volume ventricolare e la quota di rigurgito valvolare^[3]The MITRA-FR Trial Vs the COAPT Trial: More Complementary Than Contradictory? Luc JGY, Hong JC, Cheung AW, Cook RC, Skarsgard PL, Ye J, Nguyen TC.Ann Thorac Surg. 2019 Oct;108(4):965-968.. Sono ormai evidenti due aspetti fondamentali:
• per valutare l’importanza del rigurgito mitralico ed il suo impatto sulla funzione ventricolare il primo deve essere valutato non come parametro assoluto, ma in relazione al volume della camera che lo genera;

• qualora il volume rigurgitante sia considerato severo per quel cuore, la terapia medica non cambia la prognosi se non accompagnata da un intervento sul rigurgito stesso.

Quando il volume ventricolare è troppo dilatato, la riduzione della I.M. non influenza la prognosi.
È indubbio che la valutazione dell’insufficienza mitralica secondaria sia più complessa rispetto a quella delle altre patologie valvolari, anche per la sua caratteristica di essere estremamente dinamica^[4]Lavall D, Hagendorff A, Schirmer SH, Bohm M, Borger MA, Laufs U. Mitral valve interventions in heart failure. ESC Heart Fail 2018;5:552-61.. Insieme ai parametri sopraricordati altre componenti, come ad esempio la funzione ventricolare destra e l’insufficienza tricuspidale, sono altrettanto importanti. È quindi estremamente importante che per questa patologia venga fatta una valutazione accurata e multifattoriale per raggiungere una corretta indicazione ed evitare che un intervento sia ormai tardivo.