Insufficienza tricuspidalica severa isolata: quando intervenire?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’insufficienza tricuspidalica severa (STR) isolata si associa a una prognosi spesso infausta. Le linee guida raccomandano l’intervento chirurgico quando il paziente è sintomatico e/o il ventricolo destro è dilatato con funzione non compromessa^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43: 561–632. … Continua a leggere. Tuttavia, c’è una certa riluttanza del clinico nel rivolgere il paziente all’intervento, sia perchè si pensa che la SRT sia una condizione dominabile con i farmaci, sia per i risultati non convincenti della chirurgia. Inoltre, vi è ancora incertezza sul timing dell’intervento: recentemente è stato sviluppato il TRI-SCORE^[2]Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J … Continua a leggere, un punteggio che include parametri clinici, ecocardiografici e laboratoristici (vedi Tabella 1) che può permettere di studiare la SRT e di verificarne la prognosi a seconda della scelta terapeutica effettuata (conservativa, chirurgica o di riparazione percutanea). Il TRIGISTRY è un ampio registro internazionale (condotto in 33 centri di 10 stati) che include pazienti con SRT, dalla cui analisi si può desumere il rischio di mortalità a seconda della scelta terapeutica effettuata.

Lo studio in esame

Dei 2.413 pazienti con STR inclusi in TRIGISTRY, 1.217 sono stati trattati conservativamente, 551 hanno avuto un intervento di chirurgia valvolare (200 riparazione valvolare e 351 sostituzione valvolare, nel 91% dei casi con protesi biologica) e 645 hanno avuto una riparazione percutanea (TVR). Il TRI-SCORE era basso (punteggio ≤3) nel 32%, intermedio (punteggio 4–5) nel 33% e alto (punteggio ≥6) nel 35% dei pazienti. Il valore mediano era 4, sia nel gruppo a trattamento medico e chirurgico e 5 nel gruppo TVR (P<0.001). Una correzione efficace (rigurgito residuo di grado sino a 2+ su una scala di 4+) è stata raggiunta nel 97% dei pazienti chirurgici e nel 65% di quelli trattati con TVR. Nei pazienti a TRI-SCORE basso la mortalità ospedaliera era 2.7% nel gruppo chirurgico e 0.7% nel gruppo TVR, in quelli a TRI-SCORE intermedio 9.2% vs 2% e nel gruppo a TRI-SCORE alto 16.9% vs 4.3%. L’endpoint primario (sopravvivenza a due anni) è mostrato nella Tabella 2. Esso risultava significativamente più elevato (aggiustando per età, sesso, fibrillazione atriale e comorbilità) con la chirurgia versus il trattamento conservativo solo nel gruppo a basso TRI-SCORE, nel quale invece vi era una riduzione solo numerica a vantaggio di TVR versus il trattamento conservativo. Non veniva riscontrata nessuna differenza di sopravvivenza tra i tre trattamenti nel gruppo ad alto TRISCORE. Una correzione non efficace di STR, presente nel 35% dei pazienti sottoposti a TVR, aveva un peso prognostico significativo, in quanto la sopravvivenza a 2 anni risultava del 79% nei pazienti con correzione efficace versus 51% nei pazienti in cui essa non veniva ottenuta (P<.0001). Tale distinzione risultava importante nei pazienti con TRI-SCORE basso, nei quali la sopravvivenza (in presenza di correzione efficace con TVR) risultava del 92% (versus 76% se non efficace) e soprattutto nei pazienti a TRI-SCORE intermedio, nei quali la sopravvivenza con TVR efficace risultava dell’81% ed era significativamente superiore rispetto al trattamento conservativo (HR 0.46, 95% CI 0.25–0.85).

Take home message

Nei pazienti con STR la sopravvivenza a due anni decresce progressivamente all’aumentare del TRI-SCORE, indipendentemente dal trattamento seguito. Rispetto alla strategia conservativa, un intervento chirurgico migliora la sopravvivenza se il TRI-SCORE è basso e, in misura minore, se intermedio. Invece non viene offerto alcun beneficio dall’intervento, sia chirurgico che percutaneo, se il TRI-SCORE è alto.

Interpretazione dei dati

In attesa di studi randomizzati tra strategie interventistiche e conservative in questa patologia (sino a qualche anno assente nei grandi trial) lo studio presentato rappresenterà un riferimento importante per individuare i pazienti nei quali proporre un approccio invasivo. I punti fondamentali dello studio sono:

• il calcolo del TRI-SCORE ben individua la prognosi dei pazienti con STR, sia tra quelli lasciati al trattamento conservativo che tra coloro per i quali si propone un approccio interventistico. La popolazione con insufficienza tricuspidalica severa non rappresenta un gruppo omogeneo, ma la prognosi differisce in base alle caratteristiche cliniche, strumentali e laboratoristiche dei pazienti. In particolare, la funzione del ventricolo destro e le ripercussioni renali ed epatiche della patologia valvolare rappresentano condizioni associate a un alto rischio di mortalità;
• un intervento, sia esso chirurgico opercutaneo, se eseguito tardivamente, cioè in pazienti nei quali il TRI-SCORE è elevato, non ha probabilità di migliorare la prognosi rispetto al solo trattamento medico.
• per la riparazione percutanea ha molta importanza l’efficacia procedurale, cioè la riduzione dell’insufficienza tricuspidalica da severa ad almeno moderata (2+).

L’unico studio randomizzato, sinora effettuato in pazienti con STR, è stato il TRILUMINATE che ha paragonato a un anno di follow-up una riparazione percutanea con la terapia medica. I risultati sono stati favorevoli alla strategia interventistica solo in termini di qualità di vita, ma non è stata migliorata la sopravvivenza nè ridotte le nuove ospedalizzazioni per scompenso, che sono risultate simili nei due gruppi a un anno di follow-up^[3]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med 2023;388:1833–42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300525.. Non è stata effettuata nella popolazione TRILUMINATE una analisi del rischio applicando il punteggio TRI-SCORE e non è possibile, perciò correlare quei dati con quelli dello studio esaminato. La mortalità ospedaliera correlata all’intervento chirurgico appare accettabile (2.7%) nei pazienti con TRI-SCORE basso, ma essa sale al 10% già nei pazienti con TRI-SCORE intermedio. Il rischio operatorio non è perciò dipendente dalla complessità chirurgica, ma dalle condizioni cliniche del paziente. Un timing interventistico più precoce potrebbe migliorare la prognosi dei pazienti, mentre un intervento tardivo non produce alcun effetto favorevole. Forse la più importante lezione di questo studio è che da futuri trial randomizzati di confronto tra approccio interventistico e trattamento conservativo andranno esclusi quei pazienti nei quali la malattia è molto avanzata, così che non possa derivare alcun beneficio prevedibile da un intervento, sia esso chirurgico o percutaneo. 

Editoriale: “Intervento chirurgico o percutaneo in pazienti con insufficienza tricuspidale isolata: qual è il giusto timing?”

A cura di: Matteo Pagnesi, ASST Spedali Civili di Brescia

L’insufficienza tricuspidale (IT) di grado severo determina un elevato tasso di mortalità e morbidità,^[4] Hahn RT. Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1876-1891. doi:10.1056/NEJMra2216709; Adamo M, Chioncel O, Pagnesi M, Bayes-Genis A, Abdelhamid M, Anker SD, Antohi EL, Badano L, Ben … Continua a leggere e l’intervento chirurgico rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta in pazienti con IT severa isolata^[5]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart … Continua a leggere.Tuttavia, la chirurgia isolata della valvola tricuspide è stata associata a un rischio non irrilevante di complicanze maggiori e mortalità intra ospedaliera^[6]Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, Reddy YNV, Bennett CE, Stulak JM, Miller VM, Nishimura RA. National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve Surgery. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere, con dubbi relativi anche al beneficio clinico a lungo termine^[7]Axtell AL, Bhambhani V, Moonsamy P, Healy EW, Picard MH, Sundt TM, 3rd, Wasfy JH. Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Lo sviluppo negli ultimi anni di procedure interventistiche per la correzione dell’IT con approccio percutaneo ha permesso di studiare una potenziale alternativa all’intervento chirurgico tradizionale, soprattutto in pazienti con rischio operatorio elevato o proibitivo^[8]Maisano F, Hahn R, Sorajja P, Praz F, Lurz P. Transcatheter treatment of the tricuspid valve: current status and perspectives. Eur Heart J. 2024;45:876-894. doi:10.1093/eurheartj/ehae082. Recentemente, lo studio randomizzato TRILUMINATE Pivotal ha dimostrato che la riparazione transcatetere della valvola tricuspide (mediante approccio edge-toedge) è risultata sicura e, rispetto alla sola terapia medica, ha ridotto significativamente il grado di IT, ed è stata associata a un miglioramento della qualità di vita, ma senza un impatto significativo sul rischio di morte o ricoveri per insufficienza cardiaca a 1 anno^[9]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ, Singh G, Fam N, Kar S, et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. … Continua a leggere. L’identificazione del timing ottimale per candidare un paziente con IT severa a un intervento chirurgico tradizionale o a una procedura transcatetere rappresenta, tuttavia, uno degli aspetti più complessi nella gestione clinica di questi pazienti^[10]Adamo M, Chioncel O, Pagnesi M, Bayes-Genis A, Abdelhamid M, Anker SD, Antohi EL, Badano L, Ben Gal T, Bohm M, et al. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of chronic … Continua a leggere. Il TRI-SCORE è uno strumento molto utile nella valutazione del rischio operatorio in pazienti con IT severa candidabili a chirurgia isolata della valvola tricuspide^[11]Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, Flagiello M, Bazire B, Eggenspieler F, Viau F, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after … Continua a leggere. Questo score permette di predire il rischio di mortalità intra-ospedaliera post-intervento in base alla presenza di 8 parametri clinici (età ≥70 anni, classe funzionale New York Heart Association [NYHA] III o IV, segni di insufficienza cardiaca destra, dose quotidiana di furosemide ≥125 mg), laboratoristici (velocità di filtrazione glomerulare <30 ml/min, bilirubina totale elevata) e di imaging (frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 60%, disfunzione ventricolare destra moderato/severa)^[12] Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y, Bouchery M, Flagiello M, Bazire B, Eggenspieler F, Viau F, et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction … Continua a leggere. Nonostante sia stato creato per valutare il rischio operatorio legato all’intervento chirurgico tradizionale, alcuni studi hanno valutato l’utilità del TRI-SCORE nel predire la prognosi in seguito a procedure di correzione transcatetere dell’IT^[13]Omran H, Pfister R, Ehrenfels MA, Korber MI, Baldus S, Friedrichs K, Rudolph V, Iliadis C. Prognostic Performance of the Surgical TRI-SCORE Risk Score in Patients Undergoing Transcatheter Tricuspid … Continua a leggere. In questo contesto, lo studio di Dreyfus et al. recentemente pubblicato sull’European Heart Journal estende le nostre conoscenze relative alla terapia interventistica dell’IT severa^[14]Adamo M, Russo G, Pagnesi M, Pancaldi E, Alessandrini H, Andreas M, Badano LP, Braun D, Connelly KA, Denti P, et al. Prediction of Mortality and Heart Failure Hospitalization After Transcatheter … Continua a leggere. Gli autori riportano i risultati del registro osservazionale, multicentrico, internazionale TRIGISTRY, che ha arruolato 2.413 pazienti con IT secondaria severa isolata, i quali sono stati trattati conservativamente (n=1.217) oppure sottoposti a intervento chirurgico (n=551) o riparazione percutanea (n=645). La sopravvivenza a 2 anni di questi pazienti è stata confrontata in base alla strategia di trattamento e stratificata in base ai valori di TRI-SCORE.^[15] Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, Juarez-Casso F, Omran H, Bohbot Y, Iliadis C, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe … Continua a leggere. Lo studio ha una serie di limiti, prevalentemente legati alla sua natura osservazionale e retrospettiva con la conseguente possibilità che alcuni fattori confondenti abbiano influenzato i risultati. La scelta della strategia terapeutica (chirurgia vs intervento percutaneo vs approccio conservativo) è in questo contesto il primo “limite”, dal momento che i pazienti non sono stati randomizzati a uno dei tre bracci di trattamento, ma la scelta è stata effettuata dai vari team che avevano in cura i pazienti nei centri partecipanti. Non sono disponibili inoltre dati invasivi (cateterismo cardiaco destro) e dati su fragilità o altre terapie mediche per l’insufficienza cardiaca. Tuttavia, nonostante i limiti, lo studio di Dreyfus et al. è molto importante nel panorama delle conoscenze attuali sul trattamento interventistico dell’IT^[16]Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, Juarez-Casso F, Omran H, Bohbot Y, Iliadis C, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe … Continua a leggere. In una casistica molto ampia di pazienti, gli autori hanno valutato sia l’impatto del TRI-SCORE sia il beneficio di diverse strategie terapeutiche in pazienti con IT severa. Come atteso e suggerito da diversi esperti^[17]Adamo M, Chioncel O, Pagnesi M, Bayes-Genis A, Abdelhamid M, Anker SD, Antohi EL, Badano L, Ben Gal T, Bohm M, et al. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of chronic … Continua a leggere, l’approccio interventistico chirurgico o percutaneo determina risultati clinici migliori in pazienti a basso rischio, con storia di insufficienza cardiaca destra meno avanzata e con meno segni di conseguente danno epatorenale (ovvero TRI-SCORE ≤3). In questi pazienti la correzione chirurgica o percutanea dell’IT severa isolata sembra preferibile rispetto a una strategia conservativa^[18]Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, Juarez-Casso F, Omran H, Bohbot Y, Iliadis C, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe … Continua a leggere. In pazienti con rischio intermedio (ovvero TRI-SCORE 4-5), la strategia interventistica (chirurgica o percutanea) pare ancora offrire un vantaggio rispetto a una strategia conservativa, a patto che l’approccio risulti efficace e quindi determini un’effettiva riduzione del grado di IT. Questo è cruciale soprattutto per quanto riguarda la riparazione percutanea, dal momento che risulta più difficile ottenere un risultato procedurale ottimale rispetto a una chirurgia tradizionale, ma d’altra parte il risultato procedurale è fondamentale per l’ottenimento di un beneficio prognostico a distanza dalla procedura^[19]Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, Price MJ, Singh G, Fam N, Kar S, et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1833-1842. … Continua a leggere. La valutazione pre-procedurale della fattibilità dell’intervento (percutaneo o chirurgico) e quindi dell’ottenimento di un soddisfacente e duraturo risultato procedurale sono aspetti fondamentali nella scelta della strategia terapeutica, soprattutto in pazienti con rischio operatorio lieve/intermedio^[20]Patel KP, Baumbach A. Timing treatment for tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 2024;45:598-600. doi:10.1093/ eurheartj/ehad768. La strategia interventistica (chirurgica o transcatetere) non sembra invece offrire un beneficio prognostico rispetto a una strategia conservativa in pazienti a rischio operatorio elevato (TRI-SCORE ≥6) e quindi con storia più lunga di malattia, più segni di insufficienza cardiaca avanzata e di danno epato-renale^[21]Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, Juarez-Casso F, Omran H, Bohbot Y, Iliadis C, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe … Continua a leggere. In questi pazienti il rischio della procedura non sembra superato dai benefici legati alla correzione dell’IT, pertanto risulta fondamentale identificare i pazienti potenzialmente candidabili a un intervento correttivo chirurgico o percutaneo in una fase più precoce di malattia, quindi con meno segni di insufficienza cardiaca destra avanzata^[22]Adamo M, Chioncel O, Pagnesi M, Bayes-Genis A, Abdelhamid M, Anker SD, Antohi EL, Badano L, Ben Gal T, Bohm M, et al. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of chronic right-sided … Continua a leggere. Lo studio di Dreyfus et al. fornisce sicuramente dati importanti per migliorare la gestione clinica dei pazienti con IT severa^[23]Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, Heitzinger G, Benfari G, Kresoja KP, Juarez-Casso F, Omran H, Bohbot Y, Iliadis C, et al. TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe … Continua a leggere. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per raffinare la stratificazione del rischio pre-intervento di questi pazienti, per identificare e personalizzare il timing ideale dell’intervento chirurgico o percutaneo, per ottimizzare la terapia medica dei pazienti con IT e per validare clinicamente nuove tecnologie percutanee di riparazione o sostituzione valvolare che sono attualmente in fase di sviluppo.