Un signore sulla cinquantina, bronchitico cronico, giunge in Pronto Soccorso per dispnea acuta e grave ipossia. Intubato, viene posto in ventilazione meccanica e successivamente per il persistere dell’ipossia in ECMO. Il suo elettrocardiogramma all’ingresso è riportato nel pannello A della Figura 1; durante la degenza, in corrispondenza di picco ipertensivo (180/94 mmHg) viene registrato l’ECG riprodotto nel pannello B di Figura 1.
Come si interpretano i due tracciati?
L’ECG del pannello A mostra ritmo sinusale e una ipertrofia ventricolare destra (vedasi V1) secondaria alla patologia polmonare cronica di cui soffriva il paziente. Il tracciato del pannello B mostra una tachicardia a complessi larghi temporaneamente e brevemente interrotta, dopo una extrasistole ventricolare, da due battiti sinusali regolari. Guardando attentamente il tracciato (Figura 3) si nota che un’onda P precede sempre con un PR corto il QRS allargato. Nella derivazione V2 è riconoscibile un’onda delta. Trattasi perciò di tachicardia sinusale con pre-eccitazione. I due battiti condotti senza pre-eccitazione sono verosimilmente dovuti alla conduzione retrograda della extrasistole ventricolare lungo la via accessoria che la rende temporaneamente refrattaria alla conduzione anterograda. Il paziente era in acidosi respiratoria (PCO2, 82.6 mmHg) con compensazione metabolica (pH, 7.325; HCO3, 43.4 mmol/L). Il medico di guardia non ha interpretato correttamente il tracciato e ha utilizzato amiodarone e.v. ed eseguito due cardioversioni senza successo. La pre-eccitazione è scomparsa una volta corretta la saturazione ematica dei gas. In una tachicardia a complessi larghi è necessario innanzitutto ricercare le onde P e verificare se vi è o meno dissociazione atrio-ventricolare. In questo caso, non vi era dissociazione atrio-ventricolare e l’onda P precedeva sempre il QRS allargato. È da ricordare, infine, che una tachicardia a QRS larghi nel WPW può avere origini sopraventricolari differenti: una tachicardia sinusale, come in questo caso, ma anche fibrillazione o flutter atriale, tachicardie reciprocanti con rientro antidromico o ortodromico con aberranza.
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