Intervista a: Patrizia Presbitero
Prof.ssa Presbitero quali sono le maggiori novità risultanti dalle nuove Linee Guida?
1) Una delle novità riguarda la classificazione del rischio: nelle linee guida del 2018 presentate dall’organizzazione mondiale della sanità (WHO) il rischio si divideva in I-II-III e IV a seconda della gravità sia di presentazione clinica (NYHA) che anatomica ed emodinamica, in queste linee guida ribattezzate WHO 2.0 si raggruppano le diverse cardiopatie (congenite, cardiomiopatie, aritmie etc.) e poi per ognuna di queste si classifica il rischio. È infatti evidente che una malattia come la tetralogia di Fallot, se ben operata, senza difetti residui, senza aritmie è classe I o II, ma se ha un’insufficienza polmonare residua grave con magari un ventricolo destro disfunzionante sarà una classe III o addirittura IV.
2) Si raccomanda che tutti i pazienti in classe WHO 2.0 II-III, che sono la maggioranza delle gravide cardiopatiche, siano valutate prima della gravidanza. Anche il BNP dovrebbe essere valutato prima della gravidanza nelle donne con HF di qualsiasi eziologia.
3) Viene inserito un capitolo del tutto nuovo sulle conseguenze a distanza della gravidanza complicata nelle donne “normali” (preeclampsia, disordini ipertensivi, diabete gestazionale, parto pre-termine), che riflette i dati più recenti di follow-up su queste condizioni che mostrano un aumentato rischio CV e che necessitano di un follow-up a distanza.
4) L’indicazione alla valvuloplastica mitralica percutanea prima della gravidanza passa da un’area valvolare di 1.0 cm2 a 1.5 cm2 e durante la gravidanza in pazienti anche con scarsi sintomi se la pressione sistolica polmonare è > 50 mmHg nonostante terapia medica.
5) L’indicazione alla bioprotesi nelle donne giovani in età fertile passa dalla classe IIa alla Ib (verosimilmente dovuto all’alto rischio trombotico con le valvole meccaniche in gravidanza da un lato e dall’altro dalla disponibilià dell’intervento percutaneo di revalving in caso di degenerazione della bioprotesi).
6) Trattare le SCA in gravidanza come le SCA al di fuori della gravidanza, compreso l’uso della DAPT utilizzando clopidogrel e non ticagrelor o prasugrel per l’aumentato rischio fetale.
Emerge il concetto di Pregnancy Heart Team. Può fornirci i dettagli e la sua utilità?
L’Heart Team, già presente nelle Linee Guida precedenti e formato da ginecologo, cardiologo e anestesista, nelle nuove Linee Guida viene allargato a seconda dei casi a cardiochirurghi, cardiologi interventisti, nefrologi, ematologi, genetisti, etc. L’Heart Team deve essere presente soprattutto nelle condizioni ad alto rischio (classe WHO 2.0 III-IV). Infatti, non viene più menzionato nemmeno per i pazienti in classe IV l’aborto terapeutico, ma diventa classe I la discussione in Heart Team e con il paziente circa la decisione di proseguire o meno la gravidanza anche nei pazienti a rischio più elevato). Quindi, il coinvolgimento della donna correttamente informata, in questi casi diventa fondamentale nella scelta di portare avanti la gravidanza. Ci sono poi alcune patologie in cui l’Heart Team diventa essenziale: ad esempio nel proseguire una seconda gravidanza in pazienti con aortopatie, cardiomiopatie o cardiopatie congenite complesse (es. circolazione di Fontan). L’ipertensione polmonare non è più una controindicazione assoluta di per sè, ma va discusso l’alto rischio di eventi avversi incoraggiando un processo decisionale anche prima della gravidanza con la donna in Heart Team. Una problematica frequente in gravidanza riguarda il trattamento di ipertensione preesistente o di nuova comparsa. Può darci informazioni su come deve comportarsi il clinico alla luce delle linee guida? È diventato classe Ib ottenere in gravidanza valori di PA sistolica <140 mmHg e diastolica < 90 mmHg e valutare per preeclampsia tutte le pazienti con PA che superino questi valori secondo lo schema seguente: sui farmaci da utilizzare in gravidanza (es. labetalolo, nifedipina e metildopa) e l’utilizzo di ASA a basse dosi in prevenzione di pre-eclampsia nelle donne a rischio moderato-alto non ci sono differenze rispetto alle Linee Guida precedenti.
Un altro aspetto controverso riguarda la gestione della terapia anticoagulante nelle gestanti che abbiano una precisa indicazione (es. portatrici di valvola meccanica). Quali sono le raccomandazioni delle linee guida al riguardo?
Nelle Linee Guida precedenti si raccomandava nelle pazienti ad alto rischio (es. portatrici di valvole meccaniche) di proseguire VKA per tutta la gravidanza se la dose giornaliera di VKA era <5 mg oppure convertire a LMWH nel I trimestre e a termine di gravidanza. Le nuove Linee Guida lasciano l’alternativa anche se in classe II b di proseguire durante il II e III trimestre la LMWH sempre che sia disponibile il monitoraggio dell’anti-fattore X con l’aggiustamento della dose, previa discussione in Heart Team e con la paziente sui rischi. Come tutte le Linee Guida, le nuove terminano con i “Gaps in evidence”.
Quali sono secondo lei gli aspetti che meritano una maggiore attenzione e necessità di approfondimento da parte della comunità scientifica cardiologica?
Essendo le Linee Guida sulle cardiopatie in gravidanza sempre condizionate da consenso di esperti o studi osservazionali su serie più o meno ampie di pazienti e quasi mai da studi randomizzati, è necessario che la comunità scientifica e i singoli centri continuino a raccogliere e condividere dati. Le conseguenze della gravidanza nei congeniti adulti operati o no, che rappresentano nei paesi occidentali la maggior parte delle pazienti, sono ancora poco chiare, in particolare nelle aortopatie o nei ventricoli destri sistemici. Altrettanto non chiari sono i cut-off di rischio per l’ipertensione polmonare (diverso è 60 mmHg di PAPs in un DIA operato rispetto a un DIV con sindrome di Eisenmenger). Riguardo l’utilizzo in gravidanza dei DOAC, che potrebbero essere un importante passo in avanti nel trattamento anticoagulante, non ci sono ricerche nemmeno sperimentali in corso. Bisognerebbe infine unire i dati per individuare la normalità dei valori di BNP e troponina in gravidanza.
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