IRREGULAR RHYTHM IN A MIDDLE-AGED MAN PRESENTING WITH NEW-ONSET HEART FAILURE

Un uomo sulla cinquantina lamenta affaticamento e dispnea da sforzo. Poichè il polso è irregolare viene eseguito un ECG Holter 24 ore che mostra una tachicardia irregolare a QRS stretto incessante sino a 180 bpm. Un ecocardiogramma transtoracico mostra un ventricolo sinistro dilatato ipocinetico con FE 30% associata a una insufficienza mitralica moderato-severa. Ricoverato viene posto in terapia diuretica con betabloccante, ACE inibitore e antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi. Le coronarie non mostrano alterazioni significative.

La Figura 1 mostra un tracciato eseguito durante la degenza.

Come interpretereste questo tracciato?

Inizialmente, il tracciato è stato interpretato come una tachicardia atriale focale, intervenuta in un paziente con una forma severa di cardiomiopatia dilatativa ipocinetica ed è stato considerato l’impianto di un defibrillatore e il trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica. Tuttavia, guardando con attenzione la derivazione II, si nota un pattern ripetitivo con onde P sinusali ritmiche a una frequenza di 90 bpm, incompatibili con la diagnosi di tachicardia atriale focale, essendo le onde P inferiori di numero rispetto ai QRS.

Il sospetto, osservando il tracciato, è di una doppia conduzione dell’impulso sinusale lungo la via lenta e la via veloce del nodo, con occasionali blocchi sull’una o sull’altra via (tachicardia non da rientro a doppia via nodale “dual atrioventricular nodal non-reentrant tachycardia” -DAVNNT-)^[1]Peiker C, Pott C, Eckardt L, et al. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace. 2016;18:332-339. doi:10.1093/europace/euv056.. Una alternativa diagnostica potrebbe essere rappresentata da una attività ectopica giunzionale ripetitiva. Una importante considerazione clinica è che, essendo una tachicardia incessante con frequenza elevata, la cardiomiopatia potrebbe essere indotta dall’aritmia. È stato eseguito uno studio elettrofisiologico, che ha mostrato la presenza di atriogrammi sinusali, ognuno seguito da una doppia depolarizzazione ventricolare a QRS stretto con sequenza di attivazione fisiologica del fascio di His e normale intervallo HV. Questi dati confermano il sospetto avanzato, osservando il tracciato di superficie, di tachicardia non da rientro a doppia via nodale. Una ablazione della via lenta ha ristabilito un ritmo sinusale stabile. Ne è conseguito miglioramento emodinamico e clinico del paziente che a tre mesi dall’ablazione recuperava una FE del ventricolo sinistro del 50% con minima insufficienza mitralica. L’importante messaggio clinico dello studio è che, un’attenta valutazione dell’elettrocardiogramma di superficie e il sospetto da essa generato, ha condotto a un corretto iter diagnostico, evitando soluzioni terapeutiche inappropriate quali l’impianto di defibrillatore o il trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica.