La coronarografia va eseguita immediatamente nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero?

Inquadramento

È noto che una sindrome coronarica acuta possa essere causa di arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) in poco più della metà dei casi in cui la patogenesi dell’evento sia ritenuta di natura cardiaca e che il riscontro di un sopraslivellamento del tratto ST, dopo le manovre rianimatorie, abbia una buona capacità predittiva della presenza di stenosi coronariche ostruttive alla coronarografia. Nei pazienti invece in cui l’elettrocardiogramma non mostri un sopraslivellamento del tratto ST lo spettro patogenetico è più ampio e include anche cause non cardiache. Uno studio randomizzato recente (COACT) in questi pazienti non ha mostrato alcun beneficio della coronarografia urgente sulla sopravvivenza a 90 giorni^[1]Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation.N Engl J Med 2019; 380: 1397-407..

Lo studio in esame

Lo studio TOMAHAWK differisce dal COACT in quanto ha incluso una popolazione più ampia di pazienti OHCA (ha considerato anche i pazienti che alla prima osservazione non avevano un ritmo suscettibile di defibrillazione), sottoposti a rianimazione efficace e randomizzati all’esecuzione di coronarografia immediata (n=265), oppure a eventuale coronarografia più tardiva eseguita solo in base a esigenze cliniche e terapeutiche (n=265, coronarografia eseguita nel 62% dei casi a una mediana di 46.9 ore dall’arresto cardiaco). La maggior parte dei pazienti era in coma (Glasgow coma scale = 3). A 30 giorni non si sono riscontrate differenze di sopravvivenza tra i 2 gruppi, mentre l’endpoint secondario composito (morte + deficit neurologico severo) si verificava più frequentemente nel gruppo sottoposto a coronarografia immediata (vedi Tabella).

Take home message

I pazienti rianimati da OHCA e in cui l’ECG non mostra sopraslivellamento del tratto ST non traggono beneficio da una strategia che preveda una coronarografia immediata rispetto a un suo utilizzo selettivo e tardivo.

Interpretazione dei dati

Gli Autori spiegano l’assenza di beneficio di una coronarografia immediata, osservando come solo nel 40% dei pazienti sia stata riscontrata una possibile causa ischemica per l’evento OHCA e quindi un potenziale beneficio da una rivascolarizzazione precoce. Negli altri pazienti non solo la coronarografia non è stata di utilità, ma avrebbe potuto essere associata a complicazioni procedurali. Secondariamente, il decorso clinico di questi pazienti è dettato più dalle condizioni neurologiche che da quelle cardiache. Gli Autori, peraltro, non escludono che nel lungo termine i pazienti rivascolarizzati precocemente possano avere beneficio in termini di funzione ventricolare sinistra o di diminuzione di nuovi ricoveri ospedalieri. Due studi, attualmente in corso, potranno forse dare una risposta^[2]Lagedal R, Elfwén L, James S, et al. Design of DISCO — Direct or Subacute Coronary angiography in Out-of-hospital cardiac arrest study. Am Heart J 2018; 197:53-61.^[3]Patterson T, Perkins A, Perkins GD, et al. Rationale and design of: A Randomized tRial of Expedited transfer to a cardiac arrest center for non-ST elevation out-of-hospital cardiac arrest: the ARREST … Continua a leggere.

L’opinione di Corrado Lettieri

Struttura Complessa di Cardiologia ASST Mantova

Lo studio TOMAHAWK dimostra chiaramente che anche in caso di patogenesi coronarica di OHCA, fatta eccezione per l’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la prognosi di tali pazienti è condizionata sostanzialmente dal danno neurologico o da complicanze multiorgano, piuttosto che dal danno cardiaco ischemico acuto e conseguentemente dalla specifica strategia di trattamento; in questi contesti una strategia invasiva immediata (coronarografia ed eventuale PCI) non soltanto non sembra migliorare la prognosi, ma potrebbe anche determinare rischi aggiuntivi in una fase clinica (le prime ore dopo un arresto cardiaco) già di per sè molto critica. Trasferendo i risultati dello studio alla pratica clinica quotidiana, in linea generale sembra ragionevole non sottoporre un paziente con OHCA senza evidenza di STEMI a una coronarografia/PCI immediata. Tuttavia, questa strategia potrebbe non essere la più efficace nel singolo caso. Sappiamo, ad esempio, che l’occlusione acuta di un ramo coronarico può verificarsi anche in presenza di un ECG “muto” o comunque in assenza di sopraslivellamento del tratto ST. In alcuni di questi pazienti, soprattutto se il territorio miocardico a rischio è esteso, non ricanalizzare immediatamente l’arteria culprit potrebbe condizionare un rischio incrementale in termini prognostici. Il problema nella comune pratica clinica è come identificare, in assenza di un dato ECG patognomonico per STEMI, i pazienti che potrebbero trarre un eventuale beneficio da una coronarografia/rivascolarizzazione immediata. L’esecuzione di esami diagnostici bedside come l’eco-fast può essere in grado di rilevare alterazioni distrettuali della cinetica suggestivi per occlusione coronarica acuta e dovrebbe probabilmente essere eseguito a tutti i pazienti, anche se la sensibilità e l’accuratezza diagnostica di una diagnostica per imaging in questi contesti è subottimale. Anche i dati anamnestici, (ad esempio la presenza di sintomatologia anginosa al momento dell’arresto cardiaco testimoniato) possono orientare verso un evento coronarico acuto anche se non sempre raccoglibili in tempo utile. La valutazione delle troponine ad alta sensibilità, infine, non sembra essere una metodica affidabile sia per l’impossibilità di distinguere una sindrome coronarica acuta di tipo 1 da una di tipo 2 che per aspetti di ordine temporale.