La strategia di de-escalation della terapia antipiastrinica in pazienti con infarto miocardico è sicura anche se il rischio ischemico è elevato?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) una ampia serie di studi ha dimostrato la fattibilità di una strategia di de-escalation basata su un utilizzo iniziale di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) composta da ASA e da un inibitore del recettore P2Y12 potente come ticagrelor e successivo “switch” ad una DAPT composta da ASA e clopidogrel, un inibitore del recettore P2Y12 meno potente di ticagrelor. Alla base di questa strategia vi è la dimostrazione di una riduzione progressiva del rischio ischemico passando dalla fase acuta e subacuta (il primo mese) alla fase cronica, nella quale il rischio emorragico diviene preminente sul rischio ischemico^[1]Rodriguez F, Harrington RA. Management of antithrombotic therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2021; 384:452-460. doi:10.1056/NEJMra1607714.. Lo studio TALOS-AMI ha dimostrato la maggiore sicurezza e pari efficacia di questa strategia rispetto ad una DAPT standard protratta sino a 12 mesi e composta da ASA e ticagrelor^[2]Kim CJ, Park MW, Kim MC, et al. TALOS-AMI Investigators. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary … Continua a leggere. Tuttavia manca la dimostrazione che analoghi risultati possano essere ottenuti in una popolazione ad elevato rischio ischemico.

Lo studio in esame

È questa una analisi post-hoc del TALOS-AMI (Ticagrelor vs Clopidogrel in Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction) trial, uno studio che ha randomizzato 2.697 pazienti con infarto miocardico (MI), tutti trattati per il primo mese con DAPT a base di ASA e ticagrelor ben tollerata e senza eventi ischemici ed emorragici, a proseguire tale terapia oppure a “switchare” ad una DAPT composta da ASA e clopidogrel. In questa analisi sono stati considerati 1.371 pazienti ad alto rischio ischemico, 687 in DAPT con ASA e ticagrelor e 684 in DAPT con ASA e clopidogrel. Il rischio ischemico è stato considerato elevato se era presente almeno una delle seguenti caratteristiche cliniche o angiografiche: diabete mellito in trattamento, nefropatia cronica (e GFR<60 mL/min/1.73m2, PCI multivasale, almeno 3 lesioni trattate, lunghezza totale degli stent >60 mm, almeno 3 stent impiantati, PCI del tronco comune, PCI di biforcazione con due stent. L’outcome primario  ischemico  era  un  composito  di morte cardiovascolare, MI, stroke ischemico, rivascolarizzazione  su  base  ischemica  o trombosi dello stent da 1 a 12 mesi dopo la PCI indice. L’outcome secondario chiave era rappresentato dal bleeding secondo BARC 2,3 o 5. I pazienti ad alto rischio ischemico raggiungevano  l’endpoint  primario  più frequentemente dei pazienti non ad alto rischio ischemico (5.0% vs 2.8%, HR, 1.74; 95%CI, 1.15-2.63; P=.01). Non vi era differenza tra le due strategie di DAPT per quanto riguardava l’outcome primario sia nel gruppo ad alto rischio ischemico che nel gruppo non ad alto rischio ischemico (vedi Tabella) mentre il bleeding (BARC 2, 3, o 5) risultava significativamente minore nei pazienti sottoposti a de-escalation solo nel gruppo a non alto rischio ischemico. La P for interaction (tra pazienti ad alto e a non-alto rischio ischemico) risultava non significativa per tutti gli endpoint considerati (vedi Tabella).

Take home message

In  pazienti  stabilizzati  dopo  infarto  miocardico acuto, una strategia di de-escalation non guidata da DAPT composta da ASA e ticagrelor a DAPT composta  da  ASA  e  clopidogrel  ha  dimostrato pari efficacia ma minor rischio emorragico rispetto ad una DAPT di 12 mesi con ASA e ticagrelor, indipendentemente   dal   rischio   ischemico   dei pazienti.

Interpretazione dei dati

L’obbiezione più comune rivolta alle strategie di “short DAPT” o di “de-escalation” risiede nel dubbio che siano poco efficaci nel proteggere il paziente da recidive ischemiche. Particolarmente esposti a tali recidive sono i pazienti nei quali la presenza di alcune variabili cliniche (diabete, infarto pregresso, vasculopatia periferica associata) e procedurali (PCI complesse) comporta la persistenza di un rischio ischemico elevato. Il passaggio ad esempio da “short DAPT” a monoterapia con ASA o clopidogrel ha causato infatti un aumento di eventi trombotici nello studio SMART-DATE^[3]Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. SMART-DATE Investigators. 6-Month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome … Continua a leggere e nello STOPDAPT-2 ACS^[4]Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M, et al. STOPDAPT-2 ACS Investigators. Comparison of clopidogrel monotherapy after 1 to 2 months of dual antiplatelet therapy with 12 months of dual antiplatelet … Continua a leggere. Questo timore non appare giustificato” alla  luce  dello  studio  TALOS-AMI,  nel  quale  è stata  testata  tuttavia  una  strategia  di  12  mesi di DAPT, che prevedeva, a partire dal secondo mese   dall’evento   acuto,   lo   “switch”   da   un inibitore   potente   del   recettore   P2Y12   come ticagrelor,  a  clopidogrel.  Il  braccio  di  controllo era rappresentato da una DAPT standard sino al dodicesimo mese composta da ticagrelor e ASA. I dati,  qui  esposti,  sono  favorevoli  a  questa strategia di “de-escalation” anche in presenza di un rischio ischemico elevato. Tuttavia, come rilevano gli autori, questa analisi non era pre- specificata  e  quindi  i  pazienti  non  venivano inizialmente  randomizzati  in  base  al  rischio ischemico;  ne  consegue  che  alcune  variabili erano   differentemente   distribuite   tra   i   due gruppi  (pur  non  raggiungendo  tali  differenze la significatività statistica per alcuna variabile). Inoltre  la  potenza  dello  studio  è  limitata  in quanto circa la metà della casistica arruolata per lo studio aveva un rischio ischemico elevato. I risultati vanno quindi considerati “generatori di ipotesi” che  attendono  conferma  da  studi  ad hoc