L’accesso radiale distale per le procedure diagnostiche e interventistiche coronariche: una tecnica gravata da minori complicanze rispetto all’accesso radiale convenzionale?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’approccio transradiale (TRA) riduce il sanguinamento rispetto all’accesso transfemorale (TFA) ed è ampiamente utilizzato nelle procedure diagnostiche e interventistiche coronariche (PCI, percutaneous coronary intervention) ^[1]Mason PJ, Shah B, Tamis-Holland JE, et al. An Update on Radial Artery Access and Best Practices for Transradial Coronary Angiography and Intervention in Acute Coronary Syndrome: A Scientific … Continua a leggere. La complicanza maggiore è tuttavia l’occlusione dell’arteria radiale (RAO, in circa il 7.5% dei casi), che può precludere un ipotetico futuro riutilizzo di tale arteria per successive PCI o quale condotto arterioso per interventi di bypass aortocoronarico o per l’esecuzione di fistola nell’eventualità si renda necessaria una emodialisi. Recentemente, è stato proposto un approccio che consiste nella puntura più distale dell’arteria radiale rispetto al punto in cui viene comunemente effettuata. In tale approccio (“snuffbox approach”) l’arteria, infatti, viene punta in un’area triangolare che forma una depressione (da qui nome “snuffbox” che significa “tabacchiera”, perchè è il sito ove veniva posto il tabacco per essere fiutato) alla base del pollice, delimitata dal tendine del muscolo estensore breve e l’adduttore lungo del pollice lateralmente e dal tendine dell’estensore lungo del pollice medialmente, mentre lo scafoide ne forma il pavimento. In tale sede l’arteria radiale ha un diametro di circa 2.5 mm. Tale tecnica ridurrebbe il rischio di occlusione post-procedurale dell’arteria radiale.

Lo studio in esame

Lo studio DAPRAO (Distal radial Approach to Prevent Radial Artery Occlusion) è uno studio prospettico randomizzato monocentrico che ha incluso 282 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica ed eventuale PCI (età media 62.0 ± 10.8 anni) attraverso TRA distale (n=140) o prossimale convenzionale (n=142). La pervietà dell’arteria radiale è stata indagata a 24 ore e a 30 giorni, attraverso uno studio ecodoppler. All’analisi “intention to treat” (ITT) il TRA distale ha mostrato una maggiore pervietà della arteria radiale sia a 24 ore (endpoint primario dello studio, odds ratio [OR] 7.4, intervallo di confidenza [CI] 95%, 1.6-34.3, p=0.003) che a 30 giorni (OR 10.6, 95% CI, 1.3-86.4, p=0.007) rispetto all’approccio convenzionale. I risultati sono riportati nella Tabella.

Interpretazione dei dati

Lo studio ha valutato, per la prima volta, l’impatto del TRA distale sull’incidenza di RAO in un disegno di trial randomizzato con un adeguato sample size. Sebbene i risultati relativi all’endpoint primario dello studio sia nell’analisi ITT che “per protocol” siano favorevoli per l’approccio distale, è importante sottolineare che la popolazione di studio abbia compreso, in più di due terzi dei casi, pazienti sottoposti solo a procedure diagnostiche, mentre in un terzo dei casi è stata effettuata una PCI. Resta, dunque, incerto il valore di questo approccio nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a PCI urgente. Un ulteriore elemento da considerare è l’elevata incidenza di crossover con il TRA distale rispetto a quello convenzionale (13.3% vs 0.7%), rischio che andrebbe tenuto in considerazione nella scelta dell’accesso vascolare soprattutto nei pazienti ACS.

L’opinione di Antonio Landi

Istituto Cardiocentro Ticino, Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano, Switzerland

L’arteria radiale rappresenta l’accesso di prima scelta nelle procedure di diagnostica e interventistica coronarica, visti i consolidati benefici nella riduzione dei sanguinamenti maggiori e delle complicanze vascolari ^[2]Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre … Continua a leggere ^[3]Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized … Continua a leggere ^[4]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet … Continua a leggere, così come dell’insufficienza renale acuta post-procedurale ^[5]Andò G, Cortese B, Russo F, et al. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. J Am Coll Cardiol 2017;69(21):2592–603. Doi: … Continua a leggere rispetto al TFA. Inoltre, lo studio MATRIX ha dimostrato un beneficio in termini di mortalità cardiovascolare che rimaneva consistente fino a un anno di follow-up ^[6]Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final … Continua a leggere. L’affinamento della tecnica e la capillare diffusione di una strategia “radial-first” nei pazienti sottoposti a coronarografia e/o PCI hanno aperto la strada a nuovi approcci come l’accesso radiale distale, con il fine ambizioso di mantenere i benefici del TRA convenzionale e di mitigare, ulteriormente, potenziali complicanze legate a questo accesso, come l’occlusione dell’arteria radiale, i sanguinamenti o la formazione di pseudoaneurismi o fistole arterovenose. Dal punto di vista teorico, il TRA distale presenta una serie di potenziali vantaggi rispetto all’accesso radiale convenzionale ^[7]Sgueglia GA, Di Giorgio A, Gaspardone A, Babunashvili A. Anatomic Basis and Physiological Rationale of Distal Radial Artery Access for Percutaneous Coronary and Endovascular Procedures. JACC … Continua a leggere. In primo luogo, una puntura distale all’arco palmare superficiale permette di mantenere il flusso anterogrado nell’arteria radiale prossimale durante la compressione emostatica o in caso di occlusione a livello del sito di punzione, riducendo così il rischio di RAO. Inoltre, un tempo di emostasi più breve per la posizione più superficiale dell’arteria radiale distale limita ulteriormente il rischio di RAO. Infine, il TRA distale si associa a un miglior comfort del paziente e dell’operatore durante la procedura, soprattutto in caso di accesso sinistro. Lo studio DAPRAO di Eid Lidt et al. rappresenta un importante progresso nel campo della selezione ottimale dell’accesso vascolare nei pazienti sottoposti a procedure coronariche. Innanzitutto, è il primo trial randomizzato dotato di un adeguato “power” statistico nel dimostrare una differenza significativa tra i due accessi in termini di occlusione dell’arteria radiale prossimale. Inoltre, studi precedenti avevano dimostrato un beneficio del TRA distale in termini di endpoint surrogati meno consistenti, oppure avevano valutato la RAO con l’esecuzione di doppler in una bassa percentuale di pazienti. Il presente studio amplia ulteriormente questi dati preliminari. Tuttavia, alcune limitazioni vanno prese in considerazione per porre queste nuove evidenze in una giusta prospettiva.
Come accennato, lo studio DAPRAO va interpretato nel contesto di pazienti sottoposti prevalentemente a procedure diagnostiche coronariche. Inoltre, i pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) sono stati esclusi dallo studio e non è chiaro quanti pazienti avessero un’indicazione all’esame coronarografico per sindrome coronarica cronica, oppure per NSTEMI. Studi in corso come il DISCO Radial (DIStal Versus COnventional RADIAL Access for Coronary Angiography and Intervention; ClinicalTrials.gov number: NCT04171570) e il RESERVE (The Comparison of Distal Transradial Access and Transradial Access for Primary Percutaneous Coronary Intervention in STEMI Patients; NCT 04861389) forniranno nei prossimi anni ulteriori dati a riguardo. Inoltre, si conferma un dato che era apparso già nei precedenti studi come il principale inconveniente legato al TRA distale ^[8]Vefalı V, Sarıçam E. The Comparison of Traditional Radial Access and Novel Distal Radial Access for Cardiac Catheterization. Cardiovasc Revascularization Med 2020;21(4):496–500. Doi: … Continua a leggere ^[9]Koutouzis M, Kontopodis E, Tassopoulos A, et al. Distal Versus Traditional Radial Approach for Coronary Angiography. Cardiovasc Revascularization Med 2019;20(8):678–80. Doi: … Continua a leggere, ossia l’elevato rischio di crossover. Recenti evidenze suggeriscono che il crossover da TRA a TFA comporta importanti implicazioni prognostiche, abolendo il vantaggio in termini di sanguinamento offerto dal TRA ^[10]Gragnano F, Branca M, Frigoli E, et al. Access-Site Crossover in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Invasive Management. JACC Cardiovasc Interv 2021;14(4):361–73. Doi: … Continua a leggere.
Questo effetto potrebbe essere particolarmente sfavorevole soprattutto nei pazienti con ACS, in cui una rivascolarizzazione rapida ed efficace si associa a migliori outcome clinici. Inoltre, gli Autori non forniscono ulteriori e importanti dettagli riguardanti le cause di crossover che, nel caso del TRA distale, potrebbero essere legate soprattutto a difficoltà nella punzione arteriosa/inserimento dell’introduttore piuttosto che alle note cause di crossover del TRA convenzionale ^[11]Gragnano F, Jolly SS, Mehta SR, et al. Prediction of radial crossover in acute coronary syndromes: derivation and validation of the MATRIX score. EuroIntervention 2021..
Resta da definire se questo rischio possa essere mitigato da una migliore expertise dell’operatore come dimostrato per il TRA convenzionale ^[12]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet … Continua a leggere. Un ulteriore elemento importante da sottolineare è il tasso di RAO con il TRA convenzionale (8.4% a 24 h) che appare di gran lunga superiore alla soglia del 5% raccomandata nel documento di consenso “Best Practices for the Prevention of Radial Artery Occlusion After Transradial Diagnostic Angiography and Intervention” ^[13]Bernat I, Aminian A, Pancholy S, et al. Best Practices for the Prevention of Radial Artery Occlusion After Transradial Diagnostic Angiography and Intervention: An International Consensus Paper. JACC … Continua a leggere. Ciò può riflettere la mancata adozione di strategie di prevenzione, come ad esempio la scelta appropriata delle dimensioni di introduttore e cateteri (per ridurre al minimo lesioni traumatiche parietali) o l’attuazione di adeguati protocolli di anticoagulazione periprocedurale e di emostasi. Oltre al sito di accesso, l’adozione di queste semplici ed efficaci strategie dovrebbe rimanere cruciale per prevenire la RAO con un approccio multifattoriale e standardizzato. Dal punto di vista teorico, la preservazione dell’arteria radiale per eventuali futuri utilizzi come graft in caso di bypass aorto-coronarico o per il confezionamento di fistola artero-venosa rappresenta certamente un obiettivo auspicabile nella pratica clinica quotidiana. La riduzione relativa del rischio del 93% con un “number needed to treat” pari a soli 13 pazienti nello studio DAPRAO è certamente significativa e clinicamente rilevante. Se questo vantaggio si traduca in benefici in di “hard clinical endpoints” a lungo termine come dimostrato nello studio MATRIX ^[14]Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final … Continua a leggere pur conservando la stessa efficacia del TRA convenzionale dovrà rappresentare uno dei principali obiettivi di studi futuri. In conclusione, il TRA distale è ancora agli albori e il prossimo futuro rivelerà se l’accesso radiale ha raggiunto un livello di “maturità” tale da poter approdare distalmente, oppure se la posizione rilevante ormai raggiunta rappresenta l’equilibrio ottimale tra efficacia e sicurezza tra i vari accessi vascolari.