L’angioplastica coronarica compie 47 anni ed è sempre affascinante

The American Heart Association’s Centennial and Percutaneous Coronary Intervention’s Semi-Centennial. La prima angioplastica coronarica (PTCA) fu eseguita da Andreas Gruntzig il 17 settembre del 1977 a Zurigo: fu dilatata una stenosi dell’85% dell’arteria discendente anteriore utilizzando un catetere che aveva alla sua estremità distale un palloncino gonfiabile e che terminava con una guidina flessibile lunga 2 cm (vedi Figura 1). I primi 5 casi furono riportati da Gruntzig in una lettera pubblicata da Lancet l’anno successivo^[1]Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;1:263. doi:10.1016/s0140-6736(78)90500-7.. La tecnica si diffuse rapidamente (anche se con risultati clinici non sempre convincenti) grazie anche alle lodevoli iniziative del suo inventore e ai corsi “live” che Gruntzig per primo organizzò (Figura 2). Le tappe principali sono ricordate nella Figura 3: fondamentale l’introduzione della guidina “steerable” (Simpson, 1982) che rendeva più agevole l’inserimento del palloncino, una volta che la guidina, grazie alla sua manovrabilità, aveva raggiunto e passato la stenosi da dilatare. Il mantenimento della gudina al di là della stenosi permetteva anche di avere accesso alla lesione per cambiare il palloncino o per dilatare a lungo in caso di dissezione occlusiva, utilizzando anche cateteri da perfusione, introdotti nel 1986. Una tappa importante fu la prima serie di pazienti con infarto acuto trattati con PTCA pubblicata da Hartzler nel 1983^[2]Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J. 1983 … Continua a leggere: i risultati soddisfacenti ottenuti in questi pazienti non furono tuttavia confermati da successivi report e una lunga controversia si sviluppò tra i fautori, in questo ambito clinico, della terapia fibrinolitica, scettici sulle possibilità di successo della terapia interventistica^[3]Brundage BH: Because we can, should we? J Am Coll Cardiol 1990;15:544-545 opposti ai (pochi) sostenitori della PTCA. Per capovolgere la situazione furono decisivi i trial randomizzati, in particolare quelli del gruppo olandese di Zwolle^[4]Zijlstra F, de Boer MJ, Hooratje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J … Continua a leggere in Europa e lo studio PAMI, condotto soprattutto negli Stati Uniti^[5]Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 673-9. I risultati clinici offerti dalla PTCA risultarono superiori a quelli della fibrinolisi, particolarmente in termini di reinfarto e di riduzione di emorragia cerebrale^[6]De Servi S, Bramucci E. Resurrecting coronary angioplasty in acute myocardial infarction. Editorial. Eur Heart J. 1995;16:1310-1.doi:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060734. I risultati con i primi stent metallici furono riportati nel 1986 da Sigwart et al.^[7] Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med. 1987;316:701-6. … Continua a leggere: questi dispositivi furono introdotti per trattare le occlusioni acute del vaso dopo PTCA, osservate in circa il 5% delle procedure, con necessità di eseguire un bypass d’urgenza nel 3.5% dei casi. Tuttavia, non infrequentemente si manifestava, in quelle prime esperienze, la trombosi dello stent e le emorragie maggiori, complicanze spesso secondarie a inadeguata dilatazione dello stent e a una terapia antitrombotica più focalizzata sul versante anticoagulante che su quello antiaggregante. Decisivi al riguardo gli studi di Colombo et al.^[8] Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulation. 1995 Mar 15;91:1676-88. … Continua a leggere  sull’importanza dell’utilizzo di IVUS per verificare l’apposizione dello stent alla parete e la necessità di alte pressioni di gonfiaggio, gli studi di confronto tra terapia anticoagulante e la terapia antiaggregante (doppia terapia) che definitivamente sancì la superiorit à di quest’ultima^[9]Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996 Apr 25;334(17):1084-9. … Continua a leggere. Se i primi stent “bare metal” si dimostrarono già capaci di ridurre la ristenosi, il tallone d’Achille della PTCA, furono soprattutto i drug-eluting stent (DES) a rappresentare una svolta decisiva al riguardo^[10]Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary … Continua a leggere: superate le iniziali difficoltà osservate con questi dispositivi di prima generazione, legate soprattutto alla problematica della trombosi tardiva, i DES si dimostrarono efficaci nel ridurre il fenomeno della ristenosi^[11]Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary … Continua a leggere e, grazie all’evoluzione della tecnologia e alla comparsa sul mercato di dispositivi a maglie molto fini ed estremamente maneggevoli, fu possibile l’espandersi delle indicazioni a patologie sempre più complesse, sia dal punto di vista anatomico che clinico.