Le manifestazioni cliniche della amiloidosi.

La diagnosi di amiloidosi cardiaca presuppone che il cardiologo riconosca alcuni aspetti clinici (“red flags”) che possono essere distinti in cardiaci (ipertrofia ventricolare sinistra, alterata funzione diastolica, fibrillazione atriale, disturbi del sistema di conduzione, elevazione dei marker cardiaci) ed extracardiaci (tunnel carpale, interventi per protesi al ginocchio o all’anca, pregressi interventi alla spalla, proteinuria, neuropatia periferica). Difficile distinguere sul piano clinico la amiloidosi AL (da catene leggere delle immunoglobuline) dalla forma ATTR (da accumulo di transtiretina) se non per la presenza, solo in questa seconda forma, della rottura del tendine del bicipite e la stenosi spinale. Benché la risonanza magnetica non sia né necessaria né sufficiente per porre diagnosi di amiloidosi cardiaca, alcuni aspetti quali l’aumento del volume extracellulare, l’abnorme cinetica del gadolinio e il suo “late enhancement” possono generare il sospetto diagnostico. Il primo passo dell’algortimo diagnostico consiste nella ricerca di una proteina monoclonale per escludere una alterazione plasmacellulare (che indirizzerebbe verso una possibile amiloidosi di tipo AL). Se presente, è necessario consultare un ematologo per il prosieguo dell’iter diagnostico. Se assente, la SPECT con tecnezio pirofosfato rappresenta lo step successivo. Se positiva, il test genetico preciserà se siamo di fronte a una ATTRv (da varianti della transtiretina, la più frequente dovuta alla sostituzione di isoleucina per valina in posizione 122 della proteina) o a una forma TTRwt (“wild type” o forma senile). Il risultato del test ci dirà se i familiari andranno indagati o se potremo usare i nuovi farmaci “mRNA silencers” (approvati solo per le forme ATTR-v) per curare una eventuale neuropatia periferica.