Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: current status and perspectives

L’auricola dell’atrio sinistro (LAA) è la principale sorgente di trombi intracardiaci in pazienti con fibrillazione atriale (AF). La valutazione del rischio ischemico versus emorragico in questi pazienti è talora difficile poichè alcune variabili che predispongono alle complicanze tromboemboliche sono anche fattori di rischio di bleeding. Benchè la terapia anticoagulante orale (OAC) sia il pilastro principale della prevenzione dello stroke, le procedure di chiusura dell’auricola (LAAC) stanno notevolmente aumentando. Una delle cause di questa crescita è rappresentata dalla intolleranza alla terapia con OAC: l’aderenza alla terapia con gli anticoagulanti orali diretti a 2 anni è stimata nel range tra il 67% e il 79% nei trial randomizzati^[1]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093–104. … Continua a leggere e appare simile anche nei registri osservazionali. Le cause risiedono negli eventi emorragici, nell’insufficienza renale ed in una scarsa compliance. L’ascesa della LAAC è determinata anche dalle strategie rivolte alla riduzione dello stroke e della sua eventuale severità. Uno studio di registro retrospettivo negli USA ha confrontato l’outcome di pazienti sottoposti o meno a LAAC chirurgica durante intervento per bypass aortocoronarico o per patologia valvolare^[2]Yao X, Gersh BJ, Holmes DR Jr, Melduni RM, Johnsrud DO, Sangaralingham LR, et al. Association of surgical left atrial appendage occlusion with subsequent stroke and mortality among patients … Continua a leggere: i due gruppi,confrontati con la metodica statistica del propensity matching includevano 4.295 pazienti ciascuno. I pazienti sottoposti a LAAC hanno mostrato nel follow-up di 2 anni una riduzione di stroke ed embolismo sistemico del 27% [hazard ratio (HR).73, 95% confidence interval (CI).56–.96; P=.03) così come una riduzione significativa della mortalità del 29% (HR.71, 95% CI.60–.84; P<.001) Lo studio randomizzato LAAOS III^[3]Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, Healey JS, Brady K, Sharma M, et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med 2021; 384:2081–91. … Continua a leggere ha randomizzato 4.811 con AF o flutter atriale documentati sottoposti a chirurgia cardiaca documentando una riduzione del 33% di stroke/embolismo sistemico nel gruppo LAAC nonostante un utilizzo globale di OAC nel 77% dei pazienti. La procedura appare sicura e non aumenta il rischio dell’intervento cardiochirurgico. Sulla base di questi risultati le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 hanno promosso la LAAC chirurgica in associazione a OAC a classe 1 nei pazienti con AF sottoposti a chirurgia cardiaca. Come mostra la Tabella, un analogo upgrading è evidente nelle ultime linee guida ESC, anche se con minor enfasi (raccomandazione di classe IIa e livello di evidenza C, mentre per le linee guida nordamericane il livello di evidenza è A). Per quanto riguarda la LAAC percutanea, una meta-analisi dei tre studi effettuati (PROTECT-AF, PREVAIL e PRAGUE-17) non ha mostrato nei 1.516 pazienti globalmente randomizzati una differenza significativa rispetto ad OAC (effettuato nel 65% con warfarin, nel 35% con DOAC) nel rischio tromboembolico a 3 anni, mentre LAAC ha ridotto gli stroke emorragici e la mortalità^[4]Turagam MK, Osmancik P, Neuzil P, Dukkipati SR, Reddy VY. Left atrial appendage closure versus oral anticoagulants in atrial fibrillation: a msono eta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. Il beneficio tuttavia pareva limitato ai pazienti che assumevano warfarin. È questa un’area di attiva ricerca clinica: lo studio LAAOS-4 (NCT05963698) confronterà in 4.000 pazienti AF ad alto rischio di stroke (CHA2DS2-VASc score ≥4) eleggibili a terapia con OAC l’efficacia e la sicurezza del dispositivo Watchman FLX, mentre lo strudio ENABLE randomizzerà pazienti che hanno avuto stroke nonostante fossero in terapia anticoagulante.Mancano anche studi sulle diverse strategie di terapia antitrombotica dopo LAAC. Nell’attesa, le indicazioni devono tenere conto della indicazione a LAAC (riduzione del rischio di bleeding, riduzione del rischio di stroke), della presenza di comorbilità (coronaropatia, diabete, scompenso) e della qualità di LAAC (presenza di leak, protrusione del dispositivo). La maggior parte dei centri europei utilizza una doppia terapia antipiastrinica di breve durata seguita da singola terapia antipiastrinica. Sono in corso alcuni studi di confronto tra diverse strategie (CLOSURE-AF, STROKECLOSE, CHAMPION-AF, and CATALYST) che porteranno chiarezza su questo punto.