Un paziente di 84 anni giunge all’osservazione per cardiopalmo, dopo aver sospeso, per riscontro di bradicardia, una terapia con betabloccante, durante la quale peraltro era del tutto asintomatico. Il suo ECG di presentazione è mostrato nella Figura.
Qual è l’interpretazione di questo ECG?
Il tracciato mostra un blocco di uscita senoatriale tipo Mobitz I e un blocco AV di secondo grado tipo Mobitz I. Mentre è semplice riconoscere un BAV di secondo grado tipo Mobitz I, più arduo riconoscere un blocco senotriale tipo Mobitz I. Se si guardano i battiti raggruppati (“grouped beating”) nella Figura 1, si può notare l’aumento progressivo dell’intervallo P-R, ma anche una riduzione progressiva dell’intervallo P-P. Il tracciato viene spiegato nella Figura 2 nella pagina seguente.
In essa si può notare come l’intervallo tra gli impulsi sinusali (che avvengono ogni 880 msec, essendo il blocco seno-atriale 5:4 in 4.4 sec., quindi 880 ms per ciclo seno-atriale) e l’onda P cresce progressivamente (da 80 msec. sino a 560 msec.) per poi bloccarsi. Questo spiega perchè l’intervallo P-P diminuisce progressivamente (da 1.140 a 940 msec.) sino all’assenza della onda P successiva. L’aumento della frequenza atriale “stressa” il nodo AV sino al raggiungimento della lunghezza del ciclo Wenkebach, con allungamento progressivo dell’intervallo P-R sino alla P bloccata. Il BAV è quindi secondario al blocco seno-atriale. Un blocco seno-atriale è spesso interpretato, erroneamente, come aritmia sinusale o extrasistolia atriale. Questo fenomeno elettrofisiologico non comporta problematiche cliniche per il paziente. La sospensione della terapia betabloccante ha provocato una tachicardia sinusale sintomatica con scomparsa del blocco senoatriale, ma persistenza del blocco AV (9:8, Figura non mostrata). Ripristinando la terapia betabloccante il paziente non ha più lamentato cardiopalmo. Il paziente non ha necessitato di impianto di pacemaker, anche se la sorveglianza clinica deve essere mantenuta, per una eventuale progressione della disfunzione sinusale o del blocco AV.
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