Micturition Syncope…Not Always Benign

Un paziente di 59 anni, con una cardiomiopatia ischemica e broncopatia cronica ostruttiva, viene intubato per una crisi respiratoria acuta. Una volta estubato resta ricoverato in osservazione telemetrato. Non ha aritmie sino al 17esimo giorno di ricovero, quando mentre sta urinando, ha un arresto cardiaco. Alla telemetria viene registrata la sequenza elettrocardiografica (Figura 1).

Qual è il meccanismo dell’aritmia e perchè si è verificata durante la minzione?

Nel tracciato a una bradicardia con scappamenti nodali (42 bpm la frequenza) coincidente con la minzione, fa seguito una tachicardia atriale breve, seguita da una tachicardia ventricolare (TV) polimorfa che deteriora in una fibrillazione ventricolare. Generalmente, le sincopi post- minzionali sono di origine vagale e sono ritenute fenomeni benigni. Nel caso in questione, la TV è preceduta da un aumento dell’intervallo QT ed è innescata da un battito ectopico con un intervallo di accoppiamento (linea rossa nella Figura 1) di 600 msec. Le due condizioni (aumento di QT e lungo intervallo di accoppiamento) depongono per l’innesco di una “torsione di punta”. Infatti, questo fenomeno viene definito come “torsione di punta vagale”. Il paziente aveva normali valori di potassio e ma- gnesio (rispettivamente 4 mmol/L e 2.0 mg/dL). È verisimile che in questo caso il rilascio di acetilcolina possa aver giocato un ruolo pro- aritmico: infatti essa provoca un accorciamento del  potenziale  d’azione  atriale,  ma  un prolungamento di quello delle fibre di Purkinje. L’acetilcolina aumenta il QT nei pazienti con sindrome del QT lungo e, se iniettata intra- coronarica può dar luogo a torsione di punta in questi pazienti^[1]Aizawa Y, Washizuka T, Igarashi Y, Kitazawa H, Chinushi M, Abe A,Shibata A. Acetylcholine-induced prolongation of the QT interval in idiopathic long QT syndrome. Am J Cardiol 1996;77:879–882. … Continua a leggere. Sono stati descritti anche rari casi di aritmie ventricolari in pazienti con substrato aritmogeno, come la sindrome di Brugada^[2]Teodorovich N, Kogan Y, Paz O, Swissa M. Vagally mediated ventricular arrhythmia in Brugada syndrome. Heart Rhythm Case Rep. 2016;2:530–535.doi:10.1016/j.hrcr.2016.08.016.La sincope post-minzionale, è quasi sempre, ma non sempre, un fenomeno benigno.