MISDIAGNOSIS FROM A SMART WATCH.

Un paziente di 60 anni lamenta episodi di cardiopalmo, durante i quali il suo smart watch invia segnali di possibile insorgenza di fibrillazione atriale. Poichè un monitoraggio Holter registra episodi analoghi, interpretati come parossismi di fibrillazione atriale, il paziente viene sottoposto a studio elettrofisiologico durante il quale viene registrato l’elettrocardiogramma, riportato in Figura 1.

Come interpretare questo elettrocardiogramma?

Trattasi di una tachicardia “double fire” non da rientro nodale, una aritmia rara che può essere interpretata erroneamente come extrasistolia sopraventricolare o ventricolare o come fibrillazione atriale^[1]Wang NC. Dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia: a systematic review. Pacing Clin Electrophysiol.2011;34:1671–1681. doi:10.1111/j.1540-8159.2011.03218.. L’ECG mostra una conduzione di un singolo impulso atriale in senso anterogrado sia lungo la via nodale a conduzione veloce e a conduzione lenta, generando due complessi, come mostra la Figura 2.

L’intervallo P-P è generalmente costante (pannello A), con piccole variazioni da “shift” del tono vagale. Il diagramma (pannello B) mostra che la prima onda P è condotta lungo la via veloce, mentre la conduzione lungo la via lenta è bloccata sia in senso anterogrado che retrogrado. Tale blocco retrogrado è necessario perchè si verifichi il “double fire” (altrimenti la conduzione retrograda bloccherebbe la successiva conduzione anterograda del secondo impulso). Infatti, quest’ultimo è condotto per via anterograda sia per la via veloce che per la via lenta, dando luogo a due complessi QRS (“double fire”). Il terzo impulso atriale è condotto in senso anterogrado solo per la via lenta (PR allungato), in quanto la via veloce è bloccata dalla conduzione retrograda del secondo impulso. Il quarto impulso è condotto in senso anterogrado sia per la via veloce che per quella lenta ripristinando il “double fire”. Il tono vagale condiziona la conduzione: se è elevato verrà bloccata la via lenta e si produrrà un solo QRS; se il tono vagale è basso, può avvenire la doppia conduzione anterograda e sono perciò prodotti 2 QRS, dando luogo al “double fire”; la successiva onda P sarà condotta in senso anterogrado solo per la via lenta, essendo quella rapida bloccata dalla conduzione retrograda. In ogni ciclo di “double fire” il secondo QRS è più largo, per la refrattarietà del sistema di conduzione, essendo il ciclo del QRS più breve. Il riconoscimento di questa aritmia è importante sia perchè l’aritmia può simulare all’esame obbiettivo una fibrillazione atriale, sia perchè il mancato riconoscimento e trattamento di questa aritmia può condurre a una “tachicardiomiopatia”^[2]Leão S, Luermans J, Vernooy K, et al. The great deceiver: a case series of “double fire” atrioventricular nodal response. Eur Heart J Case Rep. 2023;7:1–8.10.1093/ehjcr/ytad162.. La terapia ablativa con radiofrequenza, una procedura a basso rischio di complicanza, della via lenta pone termine all’aritmia. Così è successo anche per il paziente in questione.