Nei pazienti anziani multivasali con sindrome coronarica acuta va completata la rivascolarizzazione? I risultati dello studio FIRE.

Inquadramento

Gli anziani rappresentano una parte rilevante dei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta (ACS). Le decisioni da assumere in questa popolazione sono spesso difficili per la concomitanza di sindromi geriatriche, quali la fragilità o i deficit cognitivi e perchè essi sono poco rappresentati nei trial da cui deriva l’evidenza alla base delle raccomandazioni delle linee guida^[1]Morici N, De Servi S, De Luca L, et al. Management of acute coronary syndromes in older adults. Eur Heart J. 2022 Apr 19;43:1542-1553. doi:10.1093/eurheartj/ehab391.. Se è vero che la maggior parte di questi pazienti vengono trattati invasivamente come i pazienti più giovani, sussistono perplessità in caso di malattia multivasale, in particolare sul trattamento delle lesioni critiche non-culprit una volta che la lesione colpevole è stata dilatata. La domanda che ci si pone è se si debba procedere a una rivascolarizzazione completa, come avviene nei pazienti più giovani, o accontentarsi di aver tamponato il problema clinico avendo trattato la sola lesione culprit.

Lo studio in esame

In questo studio multicentrico italiano, 1.445 pazienti con ACS (STEMI 35%, NSTEMI 65%, età mediana 80 anni) trattati con PCI efficace sulla lesione colpevole e coronaropatia multivasale (almeno un vaso con lesione non-culprit stimata ≥50% all’angiografia) venivano randomizzati a una rivascolarizzazione completa (“COMPLETE REVASC”, n=720) una volta accertata la significatività delle stenosi non-culprit mediante test fisiologico prevalentemente con utilizzo di FFR, oppure al trattamento della sola lesione culprit (“CULPRIT ONLY” n=725). Nel gruppo COMPLETE REVASC prevalevano lesioni situate su un singolo vaso non-culprit (70%) rispetto a lesioni su vasi multipli (30%), ed erano effettivamente trattati il 45.5% dei vasi indagati, in quanto le stenosi presenti erano risultate funzionalmente significative. Il completamento della rivascolarizzazione avveniva durante la procedura indice o durante l’ospedalizzazione. L’outcome primario a 1 anno (morte per ogni causa, nuovo infarto miocardico, stroke, necessità di rivascolarizzazione) risultava significativamente inferiore nel gruppo “COMPLETE REVASC” (15.7%) rispetto al gruppo “CULPRIT ONLY” (21.0%; hazard ratio, 0.73; 95% confidence interval [CI], 0.57 to 0.93; p=0.01). Era riscontrata una differenza significativa anche per l’endpoint secondario morte cardiovascolare, nuovo infarto miocardico (hazard ratio, 0.64; 95% CI, 0.47 to 0.88), vedi Tabella. L’outcome di sicurezza (bleeding BAR 3-5, stroke, nefropatia da contrasto) risultava analogo nei due gruppi.

Take home message

Nei pazienti anziani (75 anni o più) con infarto acuto e coronaropatia multivasale, quelli randomizzati a una rivascolarizzazione completa basata sul significato fisiopatologico delle stenosi, hanno un minor rischio di raggiungere un endpoint composito (com-prendente morte per ogni causa, nuovo infarto miocardico, stroke o necessità di ri-vascolarizzazione) a 1 anno di follow-up, rispetto ai pazienti trattati sulla sola lesione culprit.

Interpretazione dei dati

Lo studio è di grande interesse scientifico e importanza clinica per una serie di motivi:

• si rivolge a una popolazione generalmente sottorappresentata nei trial e per la quale l’evidenza favorevole o contraria a strategie interventistiche è piuttosto scarsa;
• ha indagato una problematica di notevole rilevanza clinica, permettendo di dare una risposta precisa a un quesito che si pone molto frequentemente nei reparti di Cardiologia e cioè se sia utile in un paziente anziano rivascolarizzare tutte le lesioni significative, non accontentandosi di aver risolto l’acuzie ischemica, che ha causato il ricovero urgente del paziente, eseguendo la PCI sulla sola lesione colpevole;
• ha utilizzato una metodologia ineccepibile, verificando il significato fisiopatologico delle lesioni non-culprit prima di trattarle;
• ha arruolato una popolazione di anziani sicuramente non a basso rischio; se è vero infatti che non è stato considerato, almeno per questa presentazione, il ruolo prognostico potenzialmente confondente delle sindromi geriatriche (in particolare la fragilità e i deficit cognitivi) è vero anche che l’endpoint secondario morte per ogni causa e infarto si è verificato, a un anno di follow-up, nel 18% dei pazienti del gruppo “culprit-only revascularization”, una percentuale invero piuttosto alta.

A confronto, l’incidenza di morte per ogni causa e infarto miocardico, per un analogo periodo di follow-up, è stata inferiore al 7% nello studio ELDERLY-ACS 2, anch’esso eseguito, pur con altri obbiettivi, in pazienti anziani con sindrome coronarica acuta^[2]Savonitto S, Ferri LA, Piatti L, et al. Elderly ACS 2 Investigators. Comparison of reduced-dose prasugrel and standard-dose clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes undergoing … Continua a leggere. Sostenere, come ha fatto Vijay Kunadian nel commento successivo alla presentazione dello studio al congresso ESC di Amsterdam, che FIRE abbia arruolato solo “pazienti robusti” a buona prognosi utilizzando a confronto i dati dello studio After-Eighty^[3]Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or … Continua a leggere non è corretto: quest’ultimo studio aveva infatti arruolato una popolazione di ultraottantenni (mediana età 84.8 anni) e li aveva seguiti per un periodo di follow-up più lungo (mediana 1.53 anni). Inoltre, il problema è mal posto: infatti lo studio FIRE ci insegna che, una volta deciso il trattamento invasivo della lesione culprit, la presenza di altre stenosi significative ha peso prognostico, che può essere mitigato dalla rivascolarizzazione percutanea.