Nuove frontiere della cardiologia interventistica: l’impianto transcatetere di una protesi aortica “balloon expandable” in sede mitralica.

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Molti pazienti con valvulopatia mitralica non sono operati perchè considerati ad alto rischio chirurgico. In questi pazienti l’impianto transcatetere di una protesi aortica “balloon expandable” può rappresentare una soluzione accettabile per il minor rischio connesso all’intervento. Lo studio MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) è il primo studio prospettico, condotto in 13 centri statunitensi, che ha valutato l’outcome di pazienti sottoposti a impianto transcatetere di valvola aortica in sede mitralica per insufficienza valvolare da calcificazione severa (ViMAC), disfunzione di anello da annuloplastica (MViR) e di protesi biologica (MViV) precedentemente impiantata. I risultati a 1 anno sono stati già pubblicati^[1]Guerrero M, Pursnani A, Narang A, et al. Prospective evaluation of transseptal TMVR for failed surgical bioprostheses: MITRAL trial valve-invalve arm 1-year outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. … Continua a leggere, ma mancano dati su un follow-up più prolungato.

Lo studio in esame

I 91 pazienti inclusi nello studio (31 ViMAC, 30 MViR e 30 con MViV) avevano un alto profilo di rischio, come mostrato da un’età media di 75 anni, il 71% di popolazione femminile, il 23% in terapia domiciliare con O2 e un STS score medio di 8.6%. I risultati clinici a 2 anni di follow-up sono descritti nella Tabella: la mortalità per ogni causa risultava del 39% nel gruppo ViMAC  (inoltre stroke 10.7%, trombosi valvolare 7.1%) del 50% nel gruppo MViR (stroke 3.3%, nessun caso di trombosi valvolare) e del 6.7% nel gruppo MViV (stroke 6.7%, nessun caso di trombosi valvolare). La differenza di sopravvivenza tra i tre gruppi è risultata statisticamente significativa (p=0.003). I pazienti sopravvissuti nei tre gruppi hanno avuto un miglioramento della qualità di vita e del “6-min. walking test” tra il primo e il secondo anno di follow-up.

Take home message

L’impianto transcatetere di una protesi aortica “balloon expandable” si associa a una migliore sopravvivenza a due anni nei pazienti con MViV rispetto ai pazienti con MViR e con ViMAC. Tra 1 e 2 anni la mortalità è stata maggiore nei pazienti MViR che negli altri due gruppi.

Interpretazione dei dati

I dati mostrano risultati clinici eccellenti a 2 anni di follow-up solo nel gruppo MViV, mentre negli altri due gruppi la mortalità è stata elevata. Si tratta peraltro di un campione di pazienti a elevato rischio sulla base delle comorbilità presenti, come mostrato dai valori di STS score. In particolare nel gruppo ViMAC è stata elevata la mortalità non-cardiovascolare. I pazienti MViR, invece, avevano una ridotta funzione ventricolare sinistra basale e un’alta incidenza di insufficienza renale e fibrillazione atriale, due variabili che potrebbero aver giocato un ruolo nella infausta evoluzione clinica di molti pazienti. Dei 6 pazienti deceduti tra il primo e il secondo anno di follow-up due avevano un elevato gradiente della camera di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT), uno ha sviluppato una stenosi severa della nuova protesi mentre gli altri tre avevano una frazione di eiezione ridotta (≤30%). Sia nei pazienti MViR che ViMAC è stato individuato un elevato gradiente LVOT come fattore prognostico sfavorevole e, quali fattori correttivi, sono stati proposti l’alcolizzazione del setto e la lacerazione preventiva del lembo anteriore mitralico.